La planificación moderna del tratamiento del cáncer de mama ha evolucionado con fuerte evidencia clínica que respalda las prácticas que se usan actualmente. Sin embargo, resulta conveniente evaluar los métodos emergentes en caso de que puedan mejorar el estado de la técnica. No solo se desarrollan nuevos métodos de planificación y tratamiento, sino también herramientas que facilitan y estandarizan el proceso de planificación. Es el caso del software de planificación 3D EZFluence de Radformation que permite ahorros considerables de tiempo de planificación y mejora la calidad de los planes de tratamiento.
Cuando se trata de planes de tratamiento de cáncer de mama es probable que la amplia mayoría de dosimetristas y físicos estén muy seguros de su enfoque. El cáncer de mama está entre los cuadros clínicos más prevalentes, de manera que todos los departamentos de radioterapia son expertos en tratarlo, sea cual sea la técnica que usen (desde campos tangenciales a respiración forzada). Esto lleva al desarrollo de rutinas. Y no hay nada malo en ello ya que la planificación moderna para el cáncer de mama ha evolucionado durante décadas con buena evidencia clínica que respalda las prácticas actuales de planificación del tratamiento.
Pero cuando surgen nuevos métodos merece la pena considerar si estos pueden mejorar (o reemplazar) el estado actual de las técnicas. En este artículo introducimos una técnica novedosa para boosts complicados, discutimos los méritos de un método que aún no ha alcanzado su cima, y revelamos qué método de planificación de mama es el mejor en cuanto a eficiencia global y efectividad. En último lugar, pero no por ello menos importante, presentamos el software EZFluence de Radformation y las ventajas de su implantación en el proceso de planificación 3D.
Planificación del cáncer de mama: Ante la duda añade un arco
Muchos departamentos eligen electrones para el boost a la cavidad quirúrgica tras la tumorectomía, por su cobertura conformada del PTV. Sin embargo, en algunos casos el PTV se encuentra a una profundidad fuera del alcance práctico de los electrones. En estas situaciones, se pueden diseñar los campos del boost integrado como minitangenciales para así cubrir el objetivo. No obstante, esto conlleva el compromiso de una cobertura no conformada y la irradiación de un volumen mucho mayor del necesario.
Existe una solución para estos casos: una técnica desarrollada por Pearson, Wan y Bogue en la University of Toledo (EE.UU.)1 realiza una adición directa de un único arco a los minitangenciales, mejorando drásticamente la conformidad.
La simple adición de un arco conformado, de 50° a 180°, para complementar los campos tangenciales logra una sorprendente conformación del PTV y reduce la acumulación de dosis fuera del objetivo. Según este estudio de Pearson, Wan y Bogue1, la adición de un arco a los minitangenciales supuso una disminución del V105% desde una media de 85.5 cm3 a solo 6.4 cm3. De esta forma, se consigue una disminución general de la cantidad de mama que recibe la dosis prescrita, así como una cobertura más homogénea del objetivo.
Por supuesto, la propia naturaleza del arco implica la administración de una pequeña cantidad de dosis de salida a las estructuras circundantes. El pulmón ipsilateral recibe dosis ligeramente superiores con esta técnica, al igual que el corazón (más exageradas en los casos de mama izquierda). Este compromiso entre cobertura del objetivo y dosis de salida a pulmón y corazón debe considerarse caso por caso, pero, aun así, este nuevo método tiene potencial para seromas profundos.
Lo mejor de ambos mundos en la planificación del cáncer de mama
Para el tratamiento conservador de la mama, la compensación electrónica (EComp) es un método popular de crear una distribución uniforme de dosis usando IMRT dinámica (Sliding window). Para muchos, esta técnica sustituyó a las engorrosas cuñas físicas y supone un tratamiento más rápido, a la vez que proporciona una excelente cobertura. Sin embargo, debido al método de administración, algunos son reacios a usar altas energías que podrían producir neutrones.
La IMRT híbrida resuelve el problema de la gran separación mediante la combinación de campos abiertos con campos modulados que se adaptan a las variaciones corporales. En esta técnica, las altas energías se usan generalmente en campo abierto para permitir la preservación de la piel, la penetración en profundidad y la reducción de los puntos calientes. Por otro lado, el campo modulado de menor energía crea una cobertura homogénea del volumen objetivo. No se trata de un concepto nuevo (la técnica IMRT híbrida se describió en un artículo de 2005 de Charles Mayo et al.2), pero su implementación se ha retrasado. De todas formas, para aquellos que todavía usan compensación de electrones para la planificación de mama, añadir el componente de campo abierto tiene sus ventajas.
Y la técnica ganadora es…
Con tantas técnicas para la planificación del tratamiento de mama, ¿cómo se comparan? Esta cuestión se planteó en una publicación de 20203. Los autores usaron las bases de datos de 30 pacientes de cáncer de mama, creando planes de tratamiento retrospectivos para cada una de las siete técnicas diferentes que estudiaron. De esta manera, evaluaron cada plan objetivamente por medio de una serie de métricas de calidad del plan, que incluyeron la cobertura del PTV, la dosis administrada a OAR críticos, UM totales y tiempo de planificación.
Los resultados mostraron desviaciones marginales (pero significativas) de parámetros como el índice de conformidad y el índice de homogeneidad, mientras que otras métricas variaron considerablemente. El tiempo medio requerido para 3DCRT y EComp (14 y 15 minutos respectivamente) fue drásticamente inferior al requerido para IMRT (36 minutos para tangenciales, 80 minutos para IMRT multicampo)3.
Al final, con los datos obtenidos, la compensación electrónica resultó ser la favorita entre estas siete técnicas por su “eficacia y eficiencia”. EComp fue de las más rápidas en tiempo medio, a la vez que proporcionaba una excelente cobertura de prescripción, conformidad y preservación de los OAR3.
Algunos de los radiofísicos que lean esto pueden discrepar de esta conclusión puesto que este análisis3 solo tiene en cuenta el tiempo que suponen estás técnicas durante la fase de planificación, mientras que muchos centros exigen un control de calidad específico para la EComp, requiriendo mayor tiempo.
Todos los profesionales abordan la planificación de cáncer de mama desde diferentes ángulos, pero si se encuentra buscando soluciones alternativas para boosts o para pacientes con gran separación, las técnicas comentadas en este texto son aproximaciones sólidas dentro de las herramientas de dosimetría.
EZFluence: planificaciones de tratamiento más rápidas
EZFluence es la herramienta de Radformation para la automatización del proceso de planificación 3D. EZFluence está integrado en Eclipse de manera que no es necesario exportar el plan a otra aplicación. Este software puede usarse para cualquier configuración de haces y volúmenes de tratamiento. Diseñado para disminuir la dosis máxima, aumentar la cobertura al objetivo y controlar otros objetivos dosimétricos, su cálculo de múltiples opciones permite que el planificador Eclipse y los médicos dispongan de mayor flexibilidad en la elección del tratamiento óptimo.
El software EZFluence facilita la planificación con compensación electrónica y campo en campo, consiguiendo simplificar el proceso y estandarizarlo independientemente del usuario. Según el departamento de Radiación oncológica del Stony Brook University Hospital, Nueva York4, EZFluence permite un ahorro del tiempo de planificación de hasta un 85%.
Asimismo, el BC Cancer-Victoria también tiene una experiencia positiva del uso de EZFluence en el flujo de trabajo de planificación campo en campo e IMRT híbrida para el cáncer de mama, y planea ampliar su aplicación en otras técnicas como los boosts integrados. En concreto, la implantación del software EZFluence ha mejorado la calidad de los planes en varias métricas clave, así como la consistencia en los planes realizados por distintos usuarios, mientras que se han conseguido significativos ahorros de tiempo.
La planificación y los tratamientos del cáncer de mama se encuentran en constante evolución y merece la pena estudiar si las nuevas técnicas pueden mejorar o incluso reemplazar el estado actual del proceso. La complejidad de las técnicas impacta en el flujo de trabajo de planificación, tanto en el tiempo dedicada a la misma como en las complicaciones añadidas para mantener la calidad del plan. La innovación requiere nuevos enfoques como el uso de la automatización en el proceso de planificación del tratamiento de radioterapia. EZFluence de Radformation facilita, simplifica y estandariza las planificaciones de técnicas como la compensación electrónica y campo en campo.
Si está interesado en planificar usando EZFluence o desea más información sobre esta innovadora herramienta puede contactarnos en el siguiente enlace.
Más información
Adaptado de Frontiers in Breast Treatment Planning (blog de Radformation)
Referencias
1. Pearson, D., Wan, J. & Bogue, J. A novel technique for treating deep seated breast cavity boosts. Med. Dosim. 45, 149–152 (2020).
2. Mayo, C. S., Urie, M. M. & Fitzgerald, T. J. Hybrid IMRT plans – Concurrently treating conventional and IMRT beams for improved breast irradiation and reduced planning time. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 61, 922–932 (2005).
3. Chen, S. N., Ramachandran, P. & Deb, P. Dosimetric comparative study of 3DCRT, IMRT, VMAT, Ecomp, and Hybrid techniques for breast radiation therapy. Radiat. Oncol. J. 38, 270–281 (2020).
4. Yoder, T., Hsia, A. T., Xu, Z., Stessin, A. & Ryu, S. Usefulness of EZFluence software for radiotherapy planning of breast cancer treatment. Med. Dosim. 44, 339–343 (2019).