El sistema Xoft para radioterapia intraoperatoria en la cirugía conservadora de mama

El sistema Xoft permite la radioterapia intraoperatoria (RIO) de mama. Se lleva a cabo después de la resección del tumor, durante la cirugía conservadora. De esta manera, las mujeres que no pueden o declinan recibir radioterapia externa disponen de una alternativa segura a la mastectomía.

El cáncer de mama ya fue el más prevalente en 2020¹ y es una de las principales causas de mortalidad de los pacientes de cualquier tipo de cáncer. Por eso, el mes de octubre se dedica a la sensibilización sobre el cáncer de mama. Su objetivo es concienciar a la población de la importancia de la detección, diagnóstico y terapia.

El tratamiento quirúrgico estándar recomendado por la National Comprehensive Cancer Network (NCNN) es la cirugía conservadora seguida de radioterapia externa en el cáncer de mama en fase inicial de estadios I y II². La radioterapia externa disminuye la posibilidad de recidiva local y reduce el riesgo de muerte debido al cáncer de mama. Sin embargo, también presenta una serie de efectos no deseados.

La radioterapia externa se administra en distintas fracciones del tratamiento. Es una terapia que provoca daños en tejidos sanos adyacentes, entre los que se incluyen órganos críticos como el corazón y el pulmón, la misma mama, la mama contralateral y la piel³. De hecho, un tercio de las mujeres que reciben radioterapia externa desarrollan toxicidad cutánea. Esto se asocia con un empeoramiento de la calidad de vida². Debido a los efectos negativos, muchas mujeres optan por la mastectomía en vez de la cirugía conservadora. De esta manera, se evitan los efectos a corto y largo plazo de la radioterapia externa. Por otro lado, eliminan la incomodidad de los viajes al centro sanitario para recibir las distintas fracciones del tratamiento³.

Una alternativa es la radioterapia intraoperatoria (RIO). Consiste en la administración de alta dosis de radiación en el mismo lecho tumoral tras la resección quirúrgica del tumor. En comparación con el tratamiento estándar, la RIO permite sustituir la radioterapia externa por una única sesión durante la cirugía, en la que se irradia con la misma dosis equivalente⁴. La mayoría de las recidivas de mama (80-85%) ocurren en el lugar del primer tumor o cerca de él, así que limitar la radiación al lecho tumoral tras la resección quirúrgica es una elección lógica para sustituir la irradiación externa⁵.

La radioterapia intraoperatoria de mama pretende mitigar las complicaciones de la radioterapia externa. Así, reduce la duración del tratamiento global, preserva el tejido sano de la mama y los órganos críticos⁶, pero sin comprometer los resultados oncológicos y de cosmesis².

De hecho, los estudios muestran que la radioterapia parcial de mama^3,7puede ser tan efectiva en pacientes seleccionadas como la radioterapia externa. Al menos, en cuanto a la supervivencia y control local de recidivas⁶. Además, mejora los resultados cosméticos³. Una de las técnicas de radioterapia parcial es la radioterapia intraoperatoria.

A continuación hablaremos en detalle de los ensayos TARGIT y ELIOT. Ambos demostraron que la radioterapia intraoperatoria de mama es una alternativa segura a la radioterapia externa en pacientes seleccionadas de bajo riesgo^4,8. Después presentaremos el sistema Elekta Xoft® Axxent®. Este sistema de radioterapia intraoperatoria destaca por la tecnología avanzada de braquiterapia electrónica.

Los ensayos TARGIT y ELIOT de radioterapia intraoperatoria de mama

TARGIT y ELIOT son dos ensayos aleatorizados y prospectivos. Estudian la aplicación de radioterapia intraoperatoria de mama como alternativa a la radioterapia externa tras la cirugía conservadora. Para ello, el ensayo ELIOT empleó electrones de megavoltaje, mientras que TARGIT utilizó rayos X de baja energía⁸.

En el ensayo ELIOT, 1305 pacientes se aleatorizaron en los grupos de radioterapia intraoperatoria con electrones y de radioterapia externa. Con una mediana de seguimiento de 5.8 años, la tasa de recidiva ipsilateral de mama a 5 años fue de un 4.4% en las pacientes de RIO, comparada con el 0.4% para las que recibieron radioterapia externa. Sin embargo, subdividiendo las pacientes de radioterapia intraoperatoria de mama en grupos de alto y bajo riesgo, la tasa de recidiva se reduce a un 1.5% en pacientes de bajo riesgo. De esta forma, cumple el criterio de no inferioridad del 2.5%. De manera que RIO habría sido tan eficaz como la radioterapia externa para este grupo de pacientes^5,6.

En el ensayo TARGIT-A, 3541 pacientes se randomizaron en dos grupos: radioterapia intraoperatoria de mama con rayos X de 50 kV y radioterapia externa. La tasa de recidiva a 5 años de las pacientes de RIO en comparación con las de radioterapia convencional fue de 3.3% frente al 1.3%. Una vez más se cumplió el criterio de no inferioridad establecido en el ensayo (2.5%), demostrando que la radioterapia intraoperatoria con rayos X no es inferior a la radioterapia externa en la prevención de tumores ipsilaterales en la mama⁵.

Hay que destacar que ELIOT y TARGIT incluyeron pacientes que no se habrían seleccionado con los criterios actuales⁹. Por ejemplo, ahora se requiere confirmar la extensión del tumor y sus márgenes. Además, se debe demostrar la ausencia de invasión linfovascular y que los nódulos linfáticos son negativos. Por eso, es muy importante una adecuada selección de pacientes de cara a elegir esta modalidad de tratamiento⁵.

Aun con esto, ELIOT y TARGIT demuestran que la radioterapia intraoperatoria de mama consigue resultados aceptables en grupos de pacientes seleccionados de bajo riesgo⁴. Los datos a largo plazo (12 años) de TARGIT mostraron que la radioterapia intraoperatoria de mama no perjudica la supervivencia libre de mastectomía, la supervivencia libre de enfermedad a distancia y la supervivencia global. Además, los estudios de calidad de vida son superiores con TARGIT, por lo que las pacientes prefieren este tratamiento, aunque supusiera un pequeño riesgo de recidiva local¹⁰.

Por otra parte, las complicaciones de la radioterapia intraoperatoria son menores que las de radioterapia externa. Los casos de fibrosis pulmonar en el ensayo ELIOT y los de muerte por causa cardiovascular en el ensayo TARGIT fueron menos en las pacientes de RIO⁶.

Por tanto, la técnica de radioterapia intraoperatoria de mama se considera como una opción aceptable en el tratamiento de pacientes de bajo riesgo en fase inicial. Esto sigue los criterios de la Sociedad Americana de Radiación oncológica (ASTRO) y la Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología (ESTRO)⁵.

En el siguiente apartado, describimos el sistema de radioterapia intraoperatoria Elekta Xoft® Axxent®. Destacaremos sus considerables ventajas para la RIO de cánceres de mama en fase inicial, siempre en pacientes seleccionadas de bajo riesgo.

Elekta Xoft, sistema de radioterapia intraoperatoria de mama y braquiterapia electrónica

El sistema de radioterapia intraoperatoria Elekta Xoft® Axxent® (eBx®) utiliza tecnología avanzada de braquiterapia electrónica. Así, dirige la dosis de radiación al área cancerosa. De esta forma, evita dañar tejidos y órganos sanos. El término braquiterapia “electrónica” se refiere a que la fuente miniaturizada de rayos X es libre de isótopos, de manera que requiere un blindaje mínimo. Al mismo tiempo consigue una radiación de alta dosis y baja energía. Los aplicadores de balón del sistema de radioterapia intraoperatoria Elekta Xoft pueden llenarse con diferentes volúmenes de solución salina. Así, se adaptan al contorno de la cavidad quirúrgica y administrar una dosis de radiación más conforme.

Elekta Xoft ha demostrado en un estudio con 702 pacientes que la tasa de complicaciones agudas y crónicas resulta menor al 5%. Por tanto, constituye una alternativa segura a la irradiación externa⁵.

Asimismo, un estudio de 2018⁸ del Hoag Memorial Hospital Presbyterian (California) reportó los resultados de los primeros 1000 tumores tratados con radioterapia intraoperatoria de mama por medio de Elekta Xoft. En este estudio, la tasa de recidivas locales, regionales y a distancia fueron comparables a las que se obtuvieron en los ensayos de TARGIT-A y ELIOT. Por otro lado, también analizaron la radioterapia intraoperatoria como refuerzo de la radioterapia externa postoperatoria. Los excelentes resultados incentivan a continuar este enfoque de la RIO⁸.

Con carácter más reciente, Chang et al¹¹ presentaron los resultados del ensayo clínico ExBRT¹² en el American Society of Breast Surgeons Annual Meeting de 2021. Durante el estudio, 1200 pacientes se trataron con radioterapia intraoperatoria de mama por medio del sistema Elekta Xoft® Axxent®. La mediana de seguimiento fue de 4 años: se trató a 1105 pacientes con una fracción única de radioterapia intraoperatoria de mama. Las 95 restantes requirieron, por protocolo, radioterapia externa tras la administración de RIO. En 42 pacientes se produjeron recidivas ipsilaterales de mama, lo que supone una tasa acorde con otros ensayos¹¹.

Elekta Xoft® Axxent® presenta una serie de ventajas claras frente a otros sistemas de radioterapia intraoperatoria. Por un lado, la fuente de rayos X de kV es la más pequeña del mercado y es libre de isótopos, requiriendo un blindaje mínimo y facilitando la gestión. Además, Elekta Xoft es un equipo móvil y portátil, con un peso aproximado de 90 kg y un tamaño reducido, que permiten su desplazamiento y aplicación en una amplia serie de entornos clínicos.

La radioterapia intraoperatoria de mama supera muchas de las dificultades técnicas de la radioterapia externa. Se debe a la administración directa de radiación al lecho tumoral. De esta manera, se evita irradiar el tejido sano. La selección de pacientes candidatas a radioterapia intraoperatoria debe realizarse según los criterios establecidos. Se requiere informar a las pacientes sobre los beneficios y riesgos de las técnicas de radioterapia externa y de radioterapia intraoperatoria³.

Elekta Xoft® Axxent® es el sistema de radioterapia intraoperatoria más flexible y móvil del mercado. Además, es uno de los más rápidos. Ha demostrado su efectividad en el tratamiento de cáncer de mama en fase inicial, con una tasa de recidiva local comparable a la obtenida en los ensayos ELIOT y TARGIT. Las complicaciones agudas y crónicas son menores a las producidas por la radioterapia externa.

Para obtener más información acerca de Elekta Xoft® Axxent® en el tratamiento de radioterapia intraoperatoria de mama en fase inicial, puede contactarnos en el siguiente enlace.

Referencias

1. International Agency of Research in Cancer (IARC). World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. https://publications.iarc.fr/586 (2020).
2. Epstein, M. et al. Acute and Chronic Complications in Breast Cancer Patients Treated with Intraoperative Radiation Therapy. Ann. Surg. Oncol. 23, 3304–3309 (2016).
3. The American Society of Breast Surgeons. Consensus Guideline on Accelerated Partial Breast Irradiation. (2018).
4. Lai, H.-W. et al. Multi-center study on patient selection for and the oncologic safety of intraoperative radiotherapy (IORT) with the Xoft Axxent® eBx® System for the management of early stage breast cancer in Taiwan. PLoS One 12, e0185876 (2017).
5. Silverstein, M. J. et al. Intraoperative Radiation Using Low-Kilovoltage X-Rays for Early Breast Cancer: A Single Site Trial. Ann. Surg. Oncol. 24, 3082–3087 (2017).
6. Correa, C. et al. Accelerated Partial Breast Irradiation: Executive summary for the update of an ASTRO Evidence-Based Consensus Statement. Pract. Radiat. Oncol. 7, 73–79 (2017).
7. Hepel, J. T., Hiatt, J. R., Cardarelli, G. A. & Wazer, D. E. Modeling study for optimization of skin dose for partial breast irradiation using Xoft Axxent electronic brachytherapy applicator. Brachytherapy 9, 81–85 (2010).
8. Silverstein, M. J. et al. Intraoperative Radiation Therapy (IORT): A Series of 1000 Tumors. Ann. Surg. Oncol. 25, 2987–2993 (2018).
9. Schwartzberg, B. S. et al. Application of 21-gene recurrence score results and ASTRO suitability criteria in breast cancer patients treated with intraoperative radiation therapy (IORT). Am. J. Surg. 216, 689–693 (2018).
10. Vaidya, J. S. et al. Effect of Delayed Targeted Intraoperative Radiotherapy vs Whole-Breast Radiotherapy on Local Recurrence and Survival: Long-term Results from the TARGIT-A Randomized Clinical Trial in Early Breast Cancer. JAMA Oncol. 6, 1–10 (2020).
11. Chang, H. et al. Early Results from a Multi-Center Trial for the Treatment of Early-Stage Breast Cancer Using Intra-Operative Electronic Brachytherapy. in The American Society of Breast Surgeons Annual Meeting (2021).
12. Safety and Efficacy Study of the Xoft® Axxent® eBx® IORT System® – Full Text View – ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01644669.