La publicación TG-275 de enero de 2020 ofrece orientaciones para las verificaciones de planes de radioterapia. En este artículo se realiza un resumen de dicho informe y se presenta la avanzada herramienta de automatización del proceso de verificación y documentación de planes ClearCheck, de Radformation. Además, se incluye la sesión de preguntas y respuestas a Eric Ford, presidente de este grupo de trabajo.
El grupo de trabajo 275 de la AAPM (American Association of Physicists in Medicine) publicó en 2020 su informe sobre las verificaciones de planes de física de radioterapia1. Hasta entonces no se disponía de mucha orientación al respecto. Sin embargo, ahora los departamentos pueden revisar sus procesos actuales y compararlos con las recomendaciones de mejores prácticas impulsadas por la metodología del TG-100. A continuación, presentamos un breve resumen del informe del grupo de trabajo.
Resumen del informe TG-275 de la AAPM
El objetivo de TG-275 consistía en mejorar el plan de física y su verificación a fin de aumentar la seguridad de los pacientes. En este sentido, los miembros del grupo de trabajo utilizaron un enfoque basado en el riesgo para evaluar los posibles modos de error en el flujo de trabajo de la oncología radioterápica. Se empleó el análisis modal de fallos y efectos (FMEA, por sus siglas en inglés), tal como está descrito en el TG-100.
También se realizó una encuesta entre los radiofísicos en activo, con el propósito de examinar los elementos de verificación de la física actual, así como de recopilar información demográfica y la composición de los departamentos. Más de 1500 miembros de la AAPM contribuyeron en esta encuesta, por lo que se consiguió una muestra suficientemente diversa y representativa para informar las recomendaciones del grupo de trabajo. Los encuestados cuentan con la ventaja de poder utilizar los resultados finales de la encuesta como parte de un proyecto educativo autodirigido para satisfacer los requisitos de la ABR (American Board of Radiology) en el mantenimiento de la certificación.
De cara a lograr una amplia aplicación, el análisis de riesgos realizado por el TG-275 recopiló los modos de fallo generados por miembros del grupo de trabajo, sus colegas profesionales, y una revisión minuciosa de los sistemas de aprendizaje de incidentes, como el RO-ILS (Radiation Oncology Incident Learning System). Los modos de fallo se clasificaron en tres grupos: controles iniciales, semanales y de fin de tratamiento, según el control más adecuado para identificar y detectar los errores.
Cada modo de fallo registrado recibió un número de prioridad de riesgo (RPN) en función de la potencial gravedad del modo de fallo (S), la probabilidad de que se produzca (O) y la detectabilidad (D). Una puntuación RPN elevada indica un modo de fallo de alto riesgo, y viceversa. Así, el TG-275 pudo recomendar más fácilmente los elementos de comprobación física de mayor eficacia.
Además, el grupo de trabajo recogió las respuestas de la encuesta relativas a la frecuencia de utilización de elementos individuales de los controles iniciales, semanales y de fin de tratamiento. Las tareas enumeradas en el informe señalan también cuáles pueden automatizarse de manera parcial o total.
En última instancia, el grupo de trabajo recomienda que cada centro desarrolle tablas de comprobaciones basadas en un análisis de riesgos de sus necesidades clínicas particulares. Otra recomendación es que el proceso de verificación de planes de física de radioterapia se estandarice y se centre en los modos de fallo de mayor riesgo y gravedad. Asimismo, para ayudar a los departamentos en la elaboración de procedimientos de verificación, se proporcionan ejemplos de listas de comprobación.
Otras recomendaciones destacadas son el uso de la automatización en la práctica clínica para ayudar en la verificación, y la participación de los físicos en una fase más temprana del flujo de trabajo de la atención del paciente. Igualmente, se pide a los fabricantes que desarrollen herramientas de automatización y de flujo de trabajo para ayudar en estas comprobaciones, presentando la información de forma sencilla.
ClearCheck, herramienta automatizada de Radformation para la verificación de planes de radioterapia
El objetivo del grupo de trabajo era mejorar el plan de física y su verificación para aumentar la seguridad de los pacientes, con recomendaciones de emplear automatización en la práctica clínica. ClearCheck, una herramienta de evaluación de planes de radioterapia, hace eso y más al priorizar la seguridad del paciente y la precisión de los planes, al tiempo que automatiza el proceso de evaluación para aumentar la eficiencia.
ClearCheck es la herramienta de Radformation que permite la verificación de planes de radioterapia y su documentación en un solo clic. Este software prioriza la seguridad del paciente y la precisión de los planes, al tiempo que automatiza el proceso de evaluación para aumentar la eficiencia. Por ello, va más allá incluso del informe del TG-275.
ClearCheck está integrado en Eclipse desde donde se puede realizar una evaluación exhaustiva e instantánea de los planes de radioterapia según distintos objetivos dosimétricos como las restricciones de dosis, y la comprobación de estructuras, de planes, de prescripciones y de dosis.
Seguidamente incluimos la sesión de preguntas y respuestas realizada por el físico médico Tyler Blackwell al presidente del TG-275, Eric Ford.
Sesión de preguntas y respuestas con Eric Ford, presidente del grupo de trabajo TG-275
Tyler:
El informe sugiere que los físicos médicos podrían considerar la posibilidad de desempeñar un papel más importante antes de la planificación del tratamiento para mitigar esos errores. ¿Qué significa esto para los físicos?
Eric:
Pienso que un buen lugar para centrarse podría ser involucrarse más en la simulación. Tal vez podría ser útil que te asignen un caso de principio a fin, para que estés más involucrado con todo el proceso de ese caso. Puedes comunicarte mejor desde el principio. Algunos de estos aspectos suceden de modo natural en los centros más pequeños, pero es un poco más difícil de llevar a cabo cuando tienes más de dos físicos porque, creo, no se escala muy bien. Opino que participar más en la dosimetría y en el proceso de realización de planes de radioterapia es útil. Se podría mirar el contraejemplo, que sería un físico que realmente no ve nada del paciente o de su historia hasta que el plan les llega para verificarlo. Así que considero que es mejor todo lo que podamos hacer para alejarnos de ese tipo de situación.
Tyler:
¿Hay algo del informe que te haya sorprendido?
Eric:
Una de las cosas que pensé, probablemente de forma ingenua, es que los entornos con diferentes equipos, en particular los diferentes sistemas de información oncológica (OIS) o los planificadores (TPS), tendrían diferentes tipos de patrones de error y cosas distintas, y que se verían muy diferentes. Resulta que no es así en realidad. Con el acceso a la base de datos de RO-ILS, examinamos un gran número de informes para encontrar patrones de error y eran bastante similares. Hemos analizado el tiempo que tarda la gente en hacer verificaciones de tablas en un entorno Mosaiq frente a uno Aria y los tiempos son más o menos los mismos, las vías de error son más o menos las mismas, así que eso fue un poco sorprendente.
Tyler:
¿Hay algo en particular que quieras destacar del informe, algún detalle que creas que juzgues que debe resaltarse?
Eric:
Bueno, pienso que es realmente importante que la gente entienda que este informe se ha basado en un análisis de riesgos muy exhaustivo, y lo verán si lo leen, aunque solo sea para que todo el mundo lo sepa. Se trata de uno de los primeros informes de la AAPM en el que hay un análisis exhaustivo de riesgos, por lo que es muy diferente a reunir a un número relativamente pequeño de «expertos» en una sala y pedirles su opinión para luego escribirla y tomarla como recomendación, que es el camino típico de los informes de la AAPM. A pesar de todo lo que se ha escrito sobre el TG-100, todavía no hemos visto que se traduzca en un informe de la AAPM y este es el primero del que tengo conocimiento. Las vías de error encontradas son probablemente representativas de la mayoría de las clínicas de Norteamérica.
Tyler:
¿Qué otro trabajo en torno a la mejora de la seguridad y la calidad se necesita efectuar? ¿Qué queda por hacer además de continuar con lo que ya hemos empezado?
Eric:
El ámbito de la automatización será importante en el futuro. Todo lo que nos aleje de la dependencia de la inspección manual es positivo. El aprendizaje a través de incidentes es una herramienta estupenda que fomenta la cultura de la seguridad, pero para que tenga sentido debe hacerse con cierta reflexión. La revisión por pares podría beneficiarse de una mayor consideración e investigación; esto incluye las rondas de tablas, pero también cosas como las auditorías físicas y la revisión por pares de los colegas. Los fantomas de la IROC (Imaging and Radiation Oncology Core) son estupendos para esto, pero fallan con demasiada frecuencia y de maneras que no entendemos del todo, aunque ahora estamos recibiendo algunas indicaciones del grupo sobre por qué podría ser. Nos pasamos todo este tiempo tratando de conseguir que la TG-51 se encuentre dentro del 1%, y a pesar de ello, el 15% de nuestros fantomas no pasan la prueba de auditoría. No sé por qué no nos amotinamos por esto.
Tyler:
Por experiencia personal, he experimentado que las listas de comprobación más cortas suelen ser más eficaces. ¿Puede comentar los ejemplos de listas de verificación que se ofrecen en las directrices TG-275?
Eric:
Fuimos conscientes del hecho de que las listas de revisión más largas pueden ser contraproducentes a veces. Creo que muchas cosas pueden automatizarse ahora, de modo que muchos de los elementos recomendados pueden ejecutarse a través de un script para verificar si se han hecho o no. Pienso que otra forma de hacerlo es trocearlo, como hablamos en el informe. Además, no es necesario que una persona sea responsable de todo lo que figura en la lista de comprobación. Ni siquiera tiene que ser un físico, siempre que se establezcan los procesos adecuados. Decidimos incluir todo lo que considerábamos que debía estar ahí, pero dejamos que quien lo utilice decida cómo lo va a hacer.
A estas alturas, todos somos conscientes de la cultura de la seguridad y de la importancia que tiene en nuestros departamentos. Sabemos que es un proceso iterativo y continuo. El nuevo informe del TG-275 y las ideas complementarias del grupo de trabajo nos brindan la oportunidad de examinar más de cerca los procesos y controles que tenemos en marcha para la revisión del plan de física, de modo que podamos hacer más eficaces nuestros esfuerzos. Y unos controles más eficientes de la física significan unos departamentos más seguros.
En la página de Formación puede acceder a la grabación del webinar sobre las primeras experiencias multicentro del uso de ClearCheck en el Institut Català d’Oncologia (ICO). Además, puede leer el caso de éxito de la aplicación de los scripts ClearCheck y de EZFluence en esta institución. Si desea más información, puede contactar con nuestros expertos en el siguiente enlace.
Más información
Adaptado de TG-275 Summary and Q&A (por Tyler Blackwell en el blog de Radformation)
Referencias
1. Ford, E. et al. Strategies for effective physics plan and chart review in radiation therapy: Report of AAPM Task Group 275. Med. Phys. 47, e236–e272 (2020).