Aplicaciones Tecnológicas de la Física organizó el jueves 29 de septiembre la I Reunión de Usuarios Xoft en España, durante el XXI Congreso de la SEOR en Palma de Mallorca. En ella se reunió la creciente comunidad de usuarios del equipo Xoft Axxent de braquiterapia electrónica y radioterapia intraoperatoria (RIO) para compartir su experiencia y resultados clínicos con este sistema. Además, se presentó el nuevo aplicador de recto.
La apertura de la I Reunión de Usuarios de Xoft en España estuvo a cargo de Sarah Lengler, técnico comercial de Aplicaciones Tecnológicas de la Física, que hizo un breve recorrido de los equipos instalados en España.
En 2015, el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza adquirió el primer sistema Xoft en España. En 2018, el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca se unió a los usuarios del equipo. En 2019, se instalaron, por un lado, la segunda unidad móvil de Xoft en Aragón, en el Hospital General de Teruel Obispo Polanco. Por otra parte, el Institut Català d’Oncologia (ICO) adquirió tres equipos para sus tres sedes: Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, Hospital Duran i Reynals de L’Hospitalet de Llobregat y Hospital Universitari Josep Trueta de Girona. También en 2019, el Hospital Universitario de Cáceres instaló un sistema Xoft.
Nuevo aplicador superficial para recto de Xoft
A continuación, Cristian Pérez Calvo, responsable de desarrollo de negocio de Xoft, presentó el nuevo aplicador para recto desarrollado por Xoft.
El cáncer colorrectal ocupa el segundo puesto tanto en el tipo más común como en mortalidad. Dentro de los cánceres colorrectales, el de recto representa uno de cada tres1.
El tratamiento actual del adenocarcinoma rectal localmente avanzado presenta una serie de retos aún no resueltos, entre ellos el impacto significativo en la calidad de vida del paciente2–4.
La propuesta de Xoft es la conservación de recto como alternativa a la escisión mesorrectal total. Para este objetivo, ha desarrollado un aplicador superficial de recto.
Los primeros prototipos consistían en aplicadores superficiales utilizados para tratar lesiones superficiales. El nuevo desarrollo es un aplicador cilíndrico endocavitario similar a los que se emplean para el cáncer vaginal, pero con una ventana lateral en la que se puede introducir una cámara endoscópica que permite ver la lesión. Este aplicador está en proceso de obtener el marcado CE, y a punto de conseguir la aprobación de la FDA.
Las ventajas son sus posiciones de parada, en comparación con un punto fijo de radiación. En el caso del recto, esto supone un área de penumbra más pequeña. Además, permite el tratamiento en posición ginecológica, que es más cómoda para el paciente. Asimismo, también posibilita tratar a personas obesas, que no pueden adoptar la postura de tratamiento tradicional.
El aplicador permite aumentar la precisión de la radiación, disminuir la toxicidad en tejidos sanos, y tratar tumores hasta 15 cm de profundidad, es decir, en el recto distal, lo que es imposible para los aplicadores superficiales.
Ya se ha realizado la dosimetría inicial, y se va a comenzar un ensayo clínico en el Jewish General Hospital de Montreal (Canadá) en el que se usará el aplicador de Xoft Axxent para boost endocavitario en 45 pacientes con cáncer rectal de estadio T2-T35. En un futuro se consideran otros posibles usos que dependerán de los resultados que se obtengan en el estudio.
Experiencia con braquiterapia electrónica del Hospital Universitario Miguel Servet
La Dr. Arantxa Campos Bonel continuó exponiendo la amplia experiencia acumulada con el equipo Xoft Axxent en Aragón. En cifras, han tratado con radioterapia intraoperatoria 733 mamas en Zaragoza, más 140 en otros centros de Aragón; 382 cánceres de endometrio (operado); 8 cánceres de cérvix y 80 cánceres de piel no melanoma (NMSC, por sus siglas en inglés); a las que se suman 12 tratamientos en otras localizaciones. Por otra parte, cabe destacar el acercamiento de la radioterapia al paciente oncológico mediante la movilidad del equipo por diversas ubicaciones geográficas.
Cáncer de mama
La mediana de seguimiento de los cánceres de mama tratados en el Hospital Universitario Miguel Servet es de 45 meses (en un intervalo de 2-79 meses). En este intervalo han observado un 2% de recidivas de mama (15 pacientes), de las que 0.8% (5 pacientes) son locales y 1.6% (10 pacientes) son distantes. Por otro lado, no hubo toxicidad mayor de grado 3, y obtuvieron un resultado estético excelente.
Además, de febrero de 2016 a enero de 2022, se trataron 30 pacientes que recibieron RIO como boost. Con una mediana de seguimiento de 40 meses, se observó una recaída local y 3 progresiones a distancia. No hubo ninguna toxicidad aguda o crónica superior al grado 2.
Desde febrero de 2019, los sistemas de Xoft se han traslado a 5 hospitales de la comunidad autónoma de Aragón, donde se han tratado 140 mamas. Esta movilidad implica no al equipo, sino también al físico y oncólogo radioterápico.
Cáncer de endometrio
Desde octubre de 2015 hasta agosto de 2022 se han tratado con braquiterapia electrónica 382 pacientes de cáncer de endometrio6,7, ya sea como único tratamiento (180 pacientes) o bien como boost (202 pacientes).
Puesto que la terapia se administra en la sala de escáner, se aprovecha para proporcionarlo guiado por imagen. El tiempo medio de aplicación del tratamiento es de 3-4 minutos.
Las pacientes que recibieron braquiterapia con Xoft como monoterapia presentaron una toxicidad aguda y crónica que no superó el grado 2. Además, la toxicidad aguda en la mucosa vaginal fue similar a la braquiterapia de alta tasa de dosis con iridio. Sin embargo, la toxicidad tardía tuvo menor incidencia en pacientes tratadas con Xoft frente a la alta tasa de dosis.
A una mediana de 40 meses de seguimiento (en un intervalo de 2-75 meses), se han producido un total de 19 recidivas, 15 de ellas locorregionales y 4 a distancia. No obstante, no hubo ninguna recidiva en la cúpula vaginal, que es el lugar que se irradió.
En casos de peor pronóstico, la braquiterapia electrónica se empleó como boost de la radioterapia externa. Las pacientes no presentaron tampoco toxicidad aguda mayor de grado 2. En el caso de la toxicidad vaginal y urinaria crónica no hubo mayor o igual a grado 2, mientras que la toxicidad gastrointestinal crónica fue mayor o igual a 2 en un 8% de las pacientes. De todas formas, está toxicidad gastrointestinal estuvo estadísticamente relacionada con la radioterapia externa.
Con una mediana de seguimiento de 40 meses (en un intervalo de 2-60 meses) se produjeron recidivas locales en 46 pacientes, de las cuales una se produjo en la cúpula vaginal (0.5%).
Como conclusión, según la experiencia del Hospital Universitario Miguel Servet, la braquiterapia electrónica es un tratamiento seguro, de alta eficacia, sin toxicidad relevante, que presenta una menor dosis a los OAR, y que es cómodo tanto para el personal sanitario como para las pacientes.
Cáncer de cérvix
El tratamiento de las 8 pacientes con cáncer de cérvix6,8–10 siguió el mismo esquema del estudio EMBRACE11 con radioterapia externa (IMRT), cisplatino semanal concomitante y 4 fracciones de braquiterapia, que en este caso, fue administrada con el equipo Xoft Axxent.
Se realizó una selección de pacientes, para incluir a las que presentaban un tumor residual tras la radioterapia externa de tamaño menor o igual a 3 cm y sin afectación parametrial.
La duración del tratamiento con Xoft Axxent fue de 15-25 minutos.
La mediana de seguimiento de estas pacientes es de 61 meses (en un intervalo de 48-67 meses). Se produjo una recidiva a distancia (progresión sistémica), mientras que las otras 7 pacientes permanecen libres de enfermedad.
La conclusión es que la braquiterapia electrónica administrada con Xoft representa una alternativa segura a la braquiterapia de alta tasa de dosis, siempre que se realice una adecuada selección de pacientes con cáncer de cérvix no quirúrgico.
Otras localizaciones
Con respecto al NMSC, los tumores que se trataron fueron de tamaño inferior a 5 cm de diámetro, con una profundidad entre 5-10 mm en pacientes con contraindicación de cirugía por inoperabilidad o defecto cosmético.
La aplicación en otras localizaciones ha abarcado el cerebro (dos tratamientos de metástasis cerebrales), y varios sarcomas.
Su conclusión global, al hilo de su experiencia, es que la braquiterapia electrónica de Xoft es una alternativa a la alta tasa de dosis. El equipo presenta ventajas como su portabilidad, que permite el acercamiento de la radioterapia al paciente oncológico. Igualmente, el sistema no emplea radioisótopos y no requiere de un búnker para la administración del tratamiento. Esto implica una mayor protección del personal y del paciente. Además, la radioterapia dirigida de Xoft permite una menor dosis a órganos de riesgo, que se traduce en menores toxicidades aguda y tardía.
Consenso radioterapia intraoperatoria (RIO)en cáncer de mama precoz
La siguiente ponente fue la Dr. Arantxa Eraso Urién del Hospital Universitari Josep Trueta de Girona (ICO), coordinadora del grupo de cáncer de mama de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR).
Tanto desde el Grupo Español de Oncología Radioterápica de Mama (GEORM) como desde la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM) se busca un consenso estatal sobre RIO en el cáncer de mama. En Cataluña ya existe un consenso ICO-ICS Praxis.
La necesidad de lograr un consenso estatal proviene de que RIO es una técnica con importantes ventajas, como puede ser la menor toxicidad cardíaca y pulmonar. La RIO en mama cuenta con la evidencia acumulada del ensayo TARGIT-A12,13, a la que se suman los resultados clínicos del ICO y de su base de datos nacional RIOMA.
Este consenso estatal se apoyará en la encuesta general lanzada a usuarios de RIO, pero también a los que, de momento, no emplean la técnica en su centro. Posteriormente, se ha llevado a cabo una revisión exhaustiva de la bibliografía. Por último, ha tenido lugar una reunión de expertos durante el 40 Congreso de la SESPM para consensuar cada una de las preguntas. El objetivo es contar con el consenso estatal de RIO en mama para diciembre de 2022.
Ensayo clínico de fase 0: estudio dosimétrico en pacientes con cáncer de próstata
Seguidamente, el radiofísico Pablo Saldaña del Hospital Duran i Reynals (ICO, L’Hospitalet) presentó los resultados previos del ensayo clínico de fase 0 en pacientes de cáncer de próstata candidatos a cirugía robótica. Este ensayo estudió la dosimetría de radioterapia intraoperatoria administrada con Xoft Axxent. En la actualidad, la RIO de próstata es un tratamiento muy agresivo para el paciente.
Por eso, el objetivo de este estudio era evaluar la dosis de radiación absorbida por los OAR (fundamentalmente, recto, vejiga y uretra). Durante el desarrollo del ensayo se encontraron con diversos problemas que requirieron distintas soluciones (fijación del aplicador de balón, calidad de imagen de TC según el ángulo de elevación del paciente, perforación del balón, volumen de llenado incorrecto, desplazamiento craneal del balón).
Tras resolver los problemas, el nivel preliminar de los indicadores dosimétricos mostró unas dosis a los OAR correctas y que no generaban toxicidad. Asimismo, se demostró que el aplicador no se mueve.
Sin embargo, la conclusión es que se trata de un procedimiento complicado de poner en marcha y que se requiere de una muestra mayor de pacientes para validar la técnica. Una vez se consiga, se pasaría a un ensayo de fase 1, por lo que no sería necesaria la imagen, aunque los físicos prefieren que se continúe realizando.
Enfoque, técnicas especiales y GLIOX
Por último, el Dr. Francisco José Marcos Jiménez del Hospital Universitario de Cáceres expuso la experiencia de su centro con el equipo Xoft para diversas indicaciones oncológicas.
Cáncer de mama
Desde noviembre de 2019 a octubre de 2021 se han tratado con IORT 60 pacientes de cáncer de mama. De entre ellas, 10 requirieron radioterapia externa. En el primer año no hubo ninguna recurrencia local.
Los resultados estéticos fueron satisfactorios en 46 casos. En las pacientes con tumores localizados en cuadrantes internos (5 pacientes), los resultados estéticos fueron menos satisfactorios debido al menor tejido mamario. Otra causa de resultados insatisfactorios fue la infección de la zona quirúrgica.
En este momento cuentan con la aprobación de un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad con dos cohortes contemporáneas con tumores de mama HER 2 positivos. El estudio pretende comparar el tratamiento de RIO en el brazo experimental con la radioterapia externa en el grupo control. Las pacientes reclutadas deberán tener respuesta patológica completa a la quimioterapia adyuvante. En principio, el ámbito será el Hospital Universitario de Cáceres, realizándose el reclutamiento a través del Comité Multidisciplinar de Tumores. De todas formas, se intentará ampliar este reclutamiento a otros centros del Sistema Nacional de Salud español.
Neurocirugía
En el Hospital Universitario de Cáceres han empleado el sistema Xoft Axxent como radioterapia complementaria tras la resección neuroquirúrgica de metástasis cerebrales y de recidivas de glioblastoma.
En la mayoría de los casos tratados han utilizado el balón de menor volumen, ya que, tras la resección, la cavidad tumoral tiende a cerrarse muy rápido.
Con respecto a la recidiva de glioblastoma, Xoft les ha propuesto participar en el ensayo prospectivo de fase II GLIOX. El tratamiento de los pacientes será la cirugía de resección máxima del tumor, RIO administrada mediante el sistema Xoft Axxent, y bevacizumab14.
Tratamientos cutáneos
El equipo Xoft Axxent se ha usado para radioterapia superficial en el tratamiento de lesiones cutáneas, tanto de forma paliativa como para NMSC (linfoma folicular, fibroxantoma atípico, etc.), obteniendo excelentes resultados.
Recidivas
El sistema Xoft Axxent se ha utilizado también como tratamiento de rescate en tumores pélvicos previamente irradiados (recidiva de cáncer de recto) y en tumores de cabeza y cuello previamente irradiados (recidiva de cáncer de oro-hipofaringe). Para los tumores pélvicos, se han encontrado con una limitación de profundidad, en comparación con los electrones.
Otra aplicación del equipo que han explorado es el boost en tumores de cabeza y cuello que reciben radioterapia externa adyuvante.
Las distintas presentaciones de la I Reunión de Usuarios Xoft en España muestran la amplia versatilidad de este sistema en diversas indicaciones y en entornos muy diferentes. Para más información de los resultados clínicos expuestos el pasado 29 de septiembre de 2022, puede contactarnos en el siguiente enlace.
Referencias
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2. Benezery, K. et al. Clinical response assessment after contact X-Ray brachytherapy and chemoradiotherapy for organ preservation in rectal cancer T2-T3 M0: The time/dose factor influence. Clin. Transl. Radiat. Oncol. 24, 92–98 (2020).
3. Myint, A. S. & Gerard, J. P. Minimally invasive contact X-ray brachytherapy as an alternative option in patients with rectal cancer not suitable for bespoke surgical resection. Mini-invasive Surg. 2, (2018).
4. Bellezzo, M. et al. Advanced design, simulation, and dosimetry of a novel rectal applicator for contact brachytherapy with a conventional HDR 192 Ir source. Brachytherapy 19, 544–553 (2020).
5. Watch and Wait Management on Rectal Cancer Patients Using New Swift Local Therapy (Whistle). ClinicalTrials.gov https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04336202.
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7. Miranda Burgos, A. et al. Toxicity results after Electronic Brachytherapy treatment in endometrial cancer. ESTRO 38 S579 (2019).
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9. Cerrolaza, M. et al. Image Guided Adaptive Brachytherapy MRI Based as Boost in the Treatment of Locally Advanced Cervical Cancer. in World Congress of Brachytherapy WCB (2021).
10. Miranda Burgos, A. et al. Locally advanced cervical carcinoma treated compared with electronic brachytherapy: Our experience. in ESTRO 38 S1182 (2019).
11. Image Guided IMRT, Radiochemotherapy and MRI-based IGABT in Locally Advanced Cervical Cancer. ClinicalTrials.gov https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03617133?term=embrace+ii&draw=2&rank=2.
12. Vaidya, J. S. et al. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet 383, 603–613 (2014).
13. Vaidya, J. S. et al. Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: TARGIT-A randomised clinical trial. BMJ 370, 1–16 (2020).
14. Xoft. Recurrent GBM Treated With Neurosurgical Resection and IORT Using the Xoft Axxent eBx System and Bevacizumab. ClinicalTrials.gov https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04681677.