Los sistemas de inmovilización del paciente facilitan su posicionamiento en la mesa de tratamiento y así reducir los errores aleatorios de configuración. Se trata de dispositivos cruciales en los tratamientos modernos de radioterapia cuyo objetivo es administrar una alta dosis al tumor, preservando el tejido sano circundante. Orfit desarrolla sistemas de inmovilización líderes en el mercado para asegurar el cumplimiento de los criterios de calidad del tratamiento.
La finalidad principal de la radioterapia es administrar de modo preciso una alta dosis de radiación al volumen objetivo para destruir el tejido tumoral. Una dosis inadecuada al tumor podría conllevar una recurrencia local. Al mismo tiempo, este tratamiento busca limitar la dosis a los órganos y tejidos sanos y así minimizar los riesgos de toxicidad aguda y a largo plazo.
Por ello, se requiere de precisión en la inmovilización y el posicionamiento del paciente para que permitan la exactitud geométrica. A continuación, presentamos los tipos de errores geométricos.
Inmovilización del paciente: limitar los errores geométricos
Los errores geométricos son fundamentalmente de dos tipos: mecánicos y de configuración, que, a su vez, pueden ser aleatorios o sistemáticos.
Los errores mecánicos hacen referencia a la máquina y demás equipamiento de radioterapia. Por eso, para reducirlos al máximo se realizan los procedimientos de control de calidad, como los test de puesta en marcha, el mantenimiento y la comprobación mecánica de forma regular.
Los errores de configuración se refieren a la discrepancia entre la posición planificada y la real, ya sean relativos al isocentro, los bordes del campo o ambos.
Dentro de ellos, los errores aleatorios son desviaciones inconsistentes de las que se espera que tengan una distribución gaussiana. La amplitud de esta distribución se puede usar para calcular la probabilidad de estar dentro de cualquier distancia de la media dada. Estos errores incluyen el movimiento del paciente y de sus órganos, el reposicionamiento inconsistente, las variaciones en el equipo y dispositivos, la interpretación inconsistente de los marcadores de la piel, etc.
En estos casos, la configuración de tratamiento se puede ajustar hasta que la media de la distribución represente un error cero relativo a la posición del objetivo planificado. Para minimizar los errores aleatorios se mejora la inmovilización del paciente y el proceso de configuración. Además, es necesaria la educación adecuada de los técnicos de radioterapia.
En cambio, los errores sistemáticos se refieren a los errores recurrentes y, en general, más problemáticos puesto que, por definición, su media no es cero. Entre ellos están el error de delineación del volumen objetivo, el cambio en la posición y/o forma del objetivo, discrepancias entre el simulador y el acelerador, errores de transcripción del plan, etc.
Las estrategias para limitar estos errores consisten en la documentación detallada de la configuración individual durante la simulación, además de la comprobación del sistema y del flujo de trabajo.
El posicionamiento exacto tiene un papel importante en la reducción de los errores aleatorios. La relevancia de este aspecto se ha acentuado aún más con la utilización de los métodos de planificación de tratamientos conformados 3D, ya que son inherentemente vulnerables a las incertidumbres en el posicionamiento del paciente. De hecho, un posicionamiento cuidadoso permite la óptima planificación que, por otra parte, no puede compensar si este aspecto es subóptimo. De esta forma, podría complicar e incluso imposibilitar la administración de la radiación.
Los sistemas de inmovilización mecánicos son dispositivos médicos que permiten el posicionamiento reproducible al inicio y a lo largo del tratamiento. Estos sistemas se usan para mantener al paciente en una posición cómoda y estable. Ayudan en la reproducibilidad del tratamiento de forma consistente y contribuyen a la exactitud de la terapia. Mejoran la eficiencia de la configuración del tratamiento. Además, reducen los errores aleatorios de configuración asociados al grado de incertidumbre espacial secundario al error de posicionamiento.
Por ello, la inmovilización es crítica para asegurar que se trata el mismo volumen cada día, que los OAR se excluyen del volumen irradiado y para reducir el PTV (volumen planificado del tumor, por sus siglas en inglés).
En el siguiente apartado tratamos con brevedad la evolución de los dispositivos de inmovilización para adaptarse a las técnicas modernas de tratamiento.
Breve historia de los métodos y dispositivos de inmovilización en radioterapia
En los inicios de la radioterapia, las unidades de tratamiento no eran isocéntricas y los volúmenes objetivo solían ser bastante superficiales. Las marcas en la superficie del paciente se alineaban con el campo de la luz para posicionarlo. La inmovilización entonces era rudimentaria y no tenía mucho impacto en la calidad del tratamiento. Se debe a que estos eran cortos y los pacientes permanecían vigilados por los técnicos todo el tiempo. Asimismo, los márgenes eran grandes debido a la incertidumbre de la forma del objetivo y su posición dentro del paciente. Se utilizaban sobre todo cinta adhesiva, rodillos estandarizados para el cuello, cojines o esponjas de espuma.
La introducción de las unidades de teleterapia con cobalto 60 y los rayos X de megavoltaje en las décadas de 1960 y 1970, junto con los simuladores para la planificación del tratamiento, la terapia se sofisticó y requirió de nuevos métodos y dispositivos. Se desarrollaron escayolas, moldes de espuma de poliuretano, bloques de mordida fijados a la mesa de tratamiento y máscaras de plástico moldeadas al vacío.
A principios de los 1980, los escáneres de TC se empezaron a utilizar para la planificación de la radioterapia, de forma que se desarrolla el concepto de la definición 3D del objetivo. Esta nueva manera de pensar llevó al problema del posicionamiento del objetivo en 3D y las consecuencias clínicas de los errores en la configuración del paciente. Así, se diseñaron nuevas técnicas de inmovilización como bolsas rellenas de materiales granulares, los plásticos ortopédicos de baja temperatura y los soportes de cabeza con bloques de mordida o sin ellos.
En la actualidad, los dispositivos modernos de inmovilización comparten la característica del indexado a la mesa de tratamiento. Los sistemas se fijan en hendiduras que marcan las posiciones. Esto asegura que el dispositivo y el paciente se encuentran en la misma posición en la mesa cada día de tratamiento. La técnica de indexación a la mesa de precisión puede ahorrar tiempo, reducir errores y posiblemente eliminar la necesidad de verificación radiográfica de la posición.
Las técnicas y dispositivos optimizados de inmovilización del paciente son imprescindibles en la calidad del tratamiento mediante el aumento de la exactitud de la dosis al tumor y preservando los OAR. En este sentido, Orfit es una empresa líder en el mercado de los sistemas de inmovilización con un foco muy marcado en la I+D.
Inmovilización para radioterapia de Orfit
Desde 1991, el desarrollo y la fabricación de material termoplástico para productos como las máscaras de inmovilización, han sido el núcleo del negocio de Orfit Industries. A lo largo de los años han ampliado su experiencia al diseño y producción de materiales compuestos para placas base de fibra de carbono y mesas de tratamiento. Orfit lleva más de 30 años diseñando productos que solucionen las necesidades únicas del campo de la oncología radioterápica.
Los sistemas de inmovilización y de posicionamiento de Orfit son los más fáciles de usar, a la vez que ofrecen precisión y reproducibilidad superior para el cuidado óptimo del paciente. Además, se han desarrollado centrados en el paciente de cara a conseguir la máxima comodidad.
Sus soluciones incluyen sistemas modulares todo en uno AIO 3.0, sistemas para distintas localizaciones (cabeza, cuello y hombros; SRS; SBRT; mama en posición prona y supina; pulmón; pelvis; extremidades), así como sistemas para protonterapia, compatibles con MRI, etc.
El buen diseño de los sistemas de inmovilización presenta una serie de ventajas además de su objetivo primario de limitar el movimiento del paciente y reducir la probabilidad de los principales errores de posicionamiento. Entre ellas está la disminución del tiempo de configuración diaria del paciente. Asimismo, estos sistemas pueden contribuir también a transmitir seguridad al paciente y que se reduzca su aprensión, además de que no se requiera tanta cooperación y nivel de alerta por su parte.
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Para profundizar más
Dieterich, S., Ford, E., Pavord, D. & Zeng, J. Chapter 6 – Immobilization Techniques in Radiotherapy. in Practical Radiation Oncology Physics (eds. Dieterich, S., Ford, E., Pavord, D. & Zeng, J.) 87–94 (Elsevier, 2016).
International Atomic Energy Agency (IAEA). Patient Setup and Immobilisation. Training Course (2013) https://humanhealth.iaea.org/HHW/RadiationOncology/Treatingpatients/Treatment_planning_and_techniques/Training_Course/10_Patient_Setup_and_Immobilisation.pdf
Rosenthal, S. A. et al. Immobilization improves the reproducibility of patient positioning during six-field conformal radiation therapy for prostate carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 27, 921–926 (1993)
Verhey, L. J. Immobilizing and Positioning Patients for Radiotherapy. Semin. Radiat. Oncol. 5, 100–114 (1995)