La hipertermia oncológica se emplea actualmente como tratamiento adyuvante de la radio y quimioterapia, debido a su potente efecto radio y quimio sensibilizador. Los equipos ALBA disponen de la mejor tecnología de hipertermia oncológica tanto profunda (ALBA 4D) como superficial y semiprofunda (ALBA 4000 ON). Precisamente, una de las indicaciones de ALBA 4000 ON es el tratamiento del cáncer de mama recurrente.
En 2020 el cáncer de mama se ha convertido en el cáncer más común a nivel mundial, por encima del cáncer de pulmón1 y es una de las principales causas de mortalidad entre el total de los pacientes de cualquier tipo de cáncer2. Cada octubre tiene lugar el mes de la sensibilización sobre el cáncer de mama, con el objetivo de concienciar a la población de la importancia de la detección precoz, el diagnóstico oportuno y la gestión integral de este cáncer.
La esperanza de vida en pacientes de cáncer de mama ha aumentado considerablemente en las últimas décadas gracias a una mejor detección y tratamiento, situando la mortalidad en torno a 20/100 000 con una incidencia de 120/100 0003. Aunque los avances en el cribado de cáncer de mama y en sus tratamientos (cirugía guiada por imagen y radioterapia) han disminuido la tasa de recidivas locorregionales que ocurren a 5 y 10 años4, el aumento de la supervivencia global incrementa las probabilidades de que se produzca una recidiva local y/o un segundo cáncer ipsilateral. De hecho, la recidiva locorregional de mama puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes ya tratados previamente.
La radioterapia como tratamiento para las recidivas de cáncer de mama presenta algunas limitaciones, ya que la reirradiación supone un mayor riesgo de exceder los límites de tolerancia, aumentando la toxicidad aguda y tardía en los pacientes. Con el objeto de mejorar la terapia convencional, se están estudiando diversas aproximaciones. Por ejemplo, se conoce que la quimioterapia no resulta efectiva en el tratamiento de las recidivas de mama, pero actualmente se están evaluando en varios ensayos clínicos nuevos agentes combinados con tratamientos hormonales y biológicos. Un enfoque particularmente destacado en el tratamiento de estas recidivas es el uso de hipertermia como tratamiento adyuvante de la radioterapia, aprovechando su potente efecto radiosensibilizador5.
Los equipos ALBA de Medlogix están en la vanguardia tecnológica para el tratamiento de hipertermia oncológica. ALBA 4D es el primer sistema de hipertermia profunda en Europa, indicado para cánceres de cérvix, vagina, vulva, ovarios, recto, vejiga, próstata, entre otros. En cambio, ALBA ON 4000 es un equipo de hipertermia superficial y semiprofunda, usadopara cánceres de cabeza y cuello, melanomas, linfomas cutáneos y, como se explica en este artículo, para el tratamiento del cáncer de mama y sus recidivas.
Tratamiento adyuvante de hipertermia oncológica para recidivas de mama
El tratamiento de las recidivas locorregionales de mama no solo tiene como objetivo aumentar la respuesta a la terapia para aumentar la tasa de control local, sino que también es importante como tratamiento paliativo que mejora la calidad de vida del paciente a nivel funcional y psicológico, con respecto al dolor, ulceración, hemorragias y crecimiento del tumor2. Por tanto, las estrategias de tratamiento deben ser efectivas, tolerables con la mínima morbilidad y conseguir un control local a largo plazo3,5.
La radioterapia como tratamiento para el cáncer de mama y sus recidivas conlleva ciertas limitaciones. Por un lado, los tumores en zonas previamente irradiadas incrementan la fracción de células hipóxicas radiorresistentes, constituyendo un fenotipo más agresivo en un microambiente menos oxigenado y más hostil. Se requiere entonces aumentar la dosis de radiación para superar esta radiorresistencia.
Por el otro lado, la dosis cumulativa de radioterapia propicia complicaciones como la fibrosis, osteonecrosis, fracturas de costillas y plexopatía braquial2, y podría incrementar la morbilidad aguda y crónica5. Además, se deben considerar los órganos en riesgo cuando se reirradia la zona, como piel, corazón, pulmón, caja torácica, y dependiendo de la técnica, también el hígado o la tiroides4.
La hipertermia como tratamiento adyuvante de dosis moderadas de radioterapia es una de las opciones más exploradas en centros de todo el mundo en diversos estudios clínicos. La hipertermia oncológica consiste en la elevación moderada de temperatura por encima del nivel fisiológico, en el rango de 39-45 ºC, para obtener un efecto terapéutico por medio de su acción radio y/o quimiosensibilizadora6,7. El efecto de la hipertermia por sí sola es demasiado limitado para usarla como modalidad única de tratamiento, pero se ha demostrado que mejora los resultados terapéuticos de la radio y quimioterapia4.
El efecto radiosensibilizador de la hipertermia permite alcanzar la dosis cumulativa necesaria para superar la radiorresistencia de la recidiva, sin aumentar la dosis efectiva de radiación4. Esto se debe a que la hipertermia, aplicada en un corto intervalo de tiempo después de la reirradiación bloquea el mecanismo de reparación del ADN tumoral con el efecto de aumentar la escala de dosis de radiación. Además, hay otra serie de mecanismos fisiológicos que explican la efectividad clínica de la hipertermia como el aumento de la permeabilidad de la membrana celular, la reoxigenación que disminuye las zonas hipóxicas del tumor, la estimulación del sistema inmunitario y la termotolerancia3,6.
En los comienzos de la aplicación sistemática de hipertermia oncológica, en torno a los 1980, las técnicas de radioterapia e hipertermia eran menos sofisticadas y el conocimiento y experiencia disponibles muy limitados. Los pacientes se encontraban, por tanto, ante un riesgo elevado de desarrollar efectos secundarios debido al efecto cumulativo de la reirradiación y la hipertermia administradas después de otros tratamientos. Sin embargo, la tecnología de radioterapia e hipertermia ha mejorado considerablemente desde entonces y a día de hoy se dispone de varios ensayos de fase III que han demostrado un incremento de la tasa de respuesta completa y de la duración del control local cuando se administra hipertermia junto con radioterapia como tratamiento de recidivas locorregionales de cáncer de mama en zonas previamente irradiadas8.
El primer metaanálisis del tratamiento combinado de hipertermia e irradiación para recidivas de cáncer de mama es de 19969, incluyendo cinco ensayos clínicos aleatorizados de fase III. Casi un 10% de los pacientes en esos estudios tenían cáncer de mama inoperable en estado avanzado. El metaanálisis encontró un factor de mejora por aplicación de hipertermia de alrededor de 2.3. Asimismo, los resultados de los cinco ensayos analizados mostraron una mejora del 26% en la tasa de respuesta completa y de un 20% en la tasa de control local a 3 años para los pacientes que recibieron tratamiento con hipertermia como adyuvante.
En 2016 se publicó un nuevo metaanálisis5 que analizaba 34 estudios publicados en 31 artículos científicos. En total, 1792 pacientes recibieron el tratamiento combinado de hipertermia y reirradiación. La principal limitación de la revisión sistemática es que los ensayos corresponden a un período de 34 años, por lo que no es posible evitar la variabilidad en la administración de la hipertermia y en la dosis de radioterapia. Además, se encuentra una gran heterogeneidad en la toxicidad aguda y tardía. De todas formas, los autores no encontraron que ninguno de estos parámetros influenciara los resultados. La conclusión del metaanálisis coincide con la reportada en 1996: la respuesta completa a la terapia mejoró a un 66.6% para el tratamiento combinado, comparado con el 38% obtenido para la reirradiación administrada de manera única.
Un estudio más reciente10 analizó los ensayos clínicos que comparaban la hipertermia como tratamiento adyuvante de la radioterapia en tres tipos de cáncer, entre los que estaba el cáncer de mama recurrente. Partiendo del metaanálisis de 2016, se estudiaba el efecto cumulativo de la hipertermia como radiosensibilizadora en términos de la estimación de la dosis biológica efectiva. Cuando la hipertermia se administraba correctamente, la dosis bioequivalente se incrementaba 42 Gy (de 47.2 Gy para radioterapia como único tratamiento a 89.2 Gy para la combinación de hipertermia con radioterapia).
Cabe señalar que los ensayos no hallaron que la combinación de hipertermia y radioterapia agravara la toxicidad en pacientes previamente irradiados. La hipertermia de por sí podría causar quemaduras de segundo y tercer grado, y subcutáneas. Sin embargo, la tecnología actual permite la administración del tratamiento de hipertermia de forma totalmente segura para el paciente y sin un aumento significativo de la toxicidad producida por la reirradiación2,3.
La importancia de la calidad de la tecnología de hipertermia oncológica
El aumento de los resultados clínicos favorables de la hipertermia está directamente relacionado con la calidad de la administración de hipertermia, en concreto, con la dosis térmica11. La dosis térmica de referencia aceptada internacionalmente es de 43 ºC durante 1 hora. Esta temperatura no se alcanza siempre, condicionando la efectividad clínica del tratamiento. Por tanto, es crucial obtener una temperatura del tumor adecuadamente alta y homogénea12, siendo de capital importancia elegir un sistema de hipertermia oncológica de calidad.
De hecho, Tello Valverde et al.13 presentaron en ESTRO 2021 un estudio que mostraba el impacto de la dosis térmica administrada en recidivas de mama para factores como el control local, la supervivencia global y la toxicidad. La cohorte estudiada fue de 112 mujeres tratadas entre 2010-2017 en el Departamento de Oncología radioterapéutica del Cancer Center de Amsterdam (AMC) con radioterapia hipofraccionada e hiperfraccionada y con dos dosis de hipertermia (menor de 7.2 minutos para la más baja y mayor o igual a 7.2 minutos para la dosis térmica alta). La hipertermia fue administrada con el sistema ALBA ON 4000 de Medlogix, encontrándose que la dosis térmica más alta conseguía el mejor control locorregional, sin que se incrementara la toxicidad del tratamiento. Precisamente, la mayor dosis térmica aumentó el control locorregional a 3 años hasta un 92.3% con respecto al 74% obtenido con la menor dosis térmica.
La tecnología de ALBA ON 4000 consiste en antenas electromagnéticas que trabajan a una frecuencia fija de 434 MHz, de manera que permite calentar tumores localizados hasta 4 cm de profundidad12, alcanzando la ubicación de la mayoría de recidivas locales de cáncer de mama. Las antenas de ALBA ON 4000, con una elevada potencia de intensidad de radiofrecuencia, son muy eficientes para depositar la dosis térmica homogéneamente. La unidad está equipada con aplicadores de microbanda curva que tienen un bolus de agua integrado. Estos aplicadores permiten calentar objetivos a 41-43 ºC durante 60 minutos, cumpliendo con las pautas de ESHO (Sociedad Europea de Oncología Hipertérmica). Además, ALBA permite elegir entre una gama de aplicadores externos eficientes, todos suministrados con bolsas de agua de refrigeración.
La eficacia y la seguridad de la hipertermia en combinación con radioterapia para recidivas de cáncer de mama se ha demostrado en varios ensayos clínicos de fase III. Los resultados son tan evidentes que varios países europeos, como Suiza, la incluyen dentro de la lista de tratamientos con reembolso de gastos médicos. Actualmente la hipertermia se emplea de forma regular como tratamiento adyuvante en varios países entre los que se encuentran la ya mencionada Suiza, Alemania o Estados Unidos. En los Países Bajos, las directrices nacionales adoptan la combinación de re-irradiación e hipertermia como tratamiento estándar de la recidiva de cáncer de mama en zonas previamente irradiadas, precedida si es posible de cirugía de resección del tumor o mastectomía6,8.
La eficacia del tratamiento de hipertermia oncológica es directamente dependiente de la calidad del equipo utilizado. Los sistemas ALBA cuentan con la mejor tecnología de hipertermia y el equipo ALBA 4000 ON está especialmente indicado para el tratamiento del cáncer de mama recurrente.
Si desea más información acerca de la aplicación del sistema ALBA 4000 ON en el tratamiento de recidivas locorregionales de mama o, en general, de las investigaciones realizadas y en desarrollo de los equipos ALBA de hipertermia, puede contactarnos en el siguiente enlace.
Referencias
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2. Arslan, S. A. et al. Hyperthermia and radiotherapy combination for locoregional recurrences of breast cancer: a review. Breast Cancer Manag. 6, 117–126 (2018).
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5. Datta, N. R., Puric, E., Klingbiel, D., Gomez, S. & Bodis, S. Hyperthermia and Radiation Therapy in Locoregional Recurrent Breast Cancers: A Systematic Review and Meta-analysis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 94, 1073–1087 (2016).
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10. Datta, N. R. & Bodis, S. Hyperthermia with radiotherapy reduces tumour alpha/beta: Insights from trials of thermoradiotherapy vs radiotherapy alone. Radiother. Oncol. 138, 1–8 (2019).
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13. Tello Valverde, C. et al. Importance of high thermal dose in post-operative re-irradiation and hyperthermia in breast cancer. in ESTRO (2021).