La radioterapia intraoperatoria (RIO, también conocida por sus siglas en inglés como IORT) es la administración de alta dosis de radiación en el lecho tumoral durante la cirugía de resección del tumor.
La RIO se desarrolló como un intento de alcanzar dosis efectivas más altas mientras se limitaba la dosis de radiación en estructuras sanas. Su objetivo final es mejorar el control locorregional del tumor. La combinación de irradiación y cirugía consigue dirigir el haz de radiación directamente al lecho de un tumor que se ha podido resecar, o bien a una neoplasia irresecable pero expuesta quirúrgicamente.
Por eso, es un tratamiento que se usa como alternativa o como boost de la radioterapia externa. Permite sustituir las distintas fracciones de radioterapia externa por una única sesión durante la cirugía. En esta irradiación se utiliza la misma dosis equivalente a todas las fracciones de radioterapia externa.
Además, la RIO podría disminuir la tasa de recurrencias tempranas porque se administra durante la cirugía. Asimismo, en ciertos tipos de tumores, el espacio de tiempo entre la cirugía y la terapia adyuvante es una complicación porque podría propiciar que las células tumorales volvieran a reproducirse como ocurre, por ejemplo, en el glioblastoma.
La RIO podría promover respuestas sistémicas inmunitarias contra el cáncer como demuestran algunas publicaciones, aunque todavía debe probarse con mayor evidencia clínica, así como la dependencia de la técnica de radioterapia intraoperatoria empleada (KV o electrones).
Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a recibir RIO, por lo que se requiere una adecuada selección de los mismos.
Breve historia de la radioterapia intraoperatoria
Los orígenes de lo que luego se convertiría en la radioterapia intraoperatoria moderna corren parejos a los propios inicios de la radioterapia. Sin embargo, se abandona pronto con el desarrollo de las máquinas de supervoltaje.
Los primeros artículos de RIO se remontan a la publicación de Beck en 1907. En realidad, estos estudios iniciales se pueden clasificar como radioterapia intraoperatoria solo en un sentido amplio: la radioterapia se administraba durante el procedimiento quirúrgico.
Las publicaciones posteriores de los 1930-1950 obtuvieron resultados prometedores, aunque es complejo estimar cuál fue el beneficio real de la RIO, ya que se carece de seguimiento a largo plazo. Durante esta época, la radioterapia intraoperatoria se utilizaba como tratamiento paliativo de cáncer en estado avanzado, y para administrar una dosis alta en tumores profundos.
Se considera que la RIO moderna empieza en 1964 con Abe y colaboradores en Japón, que sustituyen los fotones de baja energía por haces de electrones. Su objetivo era administrar la dosis de radiación en presencia de estructuras sanas radiosensibles. También pretendían eliminar cualquier rastro de enfermedad microscópica.
Estos científicos definieron la radioterapia intraoperatoria como la modalidad de tratamiento en la que se resecan quirúrgicamente las lesiones, a la vez que los lechos tumorales se esterilizan con radiación en este mismo procedimiento quirúrgico.
El desarrollo de aceleradores móviles (como Mobetron, NOVAC7 y LIAC) permitió resolver los problemas logísticos y de protección radiológica. De esta forma, se amplió el uso de RIO a nivel mundial.
En la actualidad, se dispone de distintas técnicas de RIO como electrones, RIO de alta tasa de dosis y braquiterapia electrónica con electrones de bajo kilovoltaje. El sistema Xoft para radioterapia intraoperatoria se sitúa entre estos últimos.
La evidencia clínica acumulada de la radioterapia intraoperatoria ha llevado a que tanto ASTRO como ESTRO consideren esta técnica como una alternativa a la radioterapia externa para el tratamiento de cáncer de mama en fase inicial (estadios I y II). Esta evidencia proviene principalmente del ensayo clínico TARGIT-IORT. También en España se ha realizado de forma reciente el primer consenso español sobre el uso de la radioterapia intraoperatoria en el cáncer de mama.
Xoft, sistema para radioterapia intraoperatoria
El sistema Xoft es muy versátil porque se trata de tres equipos en uno: para realizar radioterapia intraoperatoria, de braquiterapia electrónica para cérvix y vagina (similar a la braquiterapia convencional con radioisótopos), y de aplicador superficial para piel. Además, todos sus aplicadores se han aprobado para su utilización en cualquier parte del cuerpo.
Xoft Axxent posibilita una implementación rápida del procedimiento de RIO, junto con una administración de dosis también rápida. Facilita un enfoque mínimamente invasivo y la monitorización intraoperatoria. Se trata del equipo compacto más móvil de radioterapia intraoperatoria, con un peso aproximado de 90 kg, que permiten su desplazamiento y uso en una gran serie de entornos clínicos.
Dispone de aplicadores de balón de elastómero de silicona. Estos son hinchables para ajustarse a la cavidad y adherirse a las paredes del lecho tumoral. Por otra parte, al contar con capacidad de posiciones de parada, se puede realizar braquiterapia ginecológica.
El sistema Xoft utiliza una fuente miniaturizada de rayos X libre de isótopos, por lo que se requiere un blindaje mínimo y se facilita la gestión de residuos. Así, evita la necesidad de medidas de seguridad relativas a la radiactividad, junto con los protocolos logísticos. Además, la dosis de 50 kV es similar a muchos equipos de rayos X de diagnóstico y no necesita búnker específico ni sala de control externa, sino que se puede operar con los mínimos requisitos de protección radiológica. Administra una alta tasa de dosis, pero de baja energía, con una abrupta caída de dosis que preserva los tejidos circundantes.
Se emplea en la actualidad para el tratamiento de mama, piel no melanoma y cáncer ginecológico. Por otro lado, debido a la penetración superficial del haz de energía, resulta prometedor para cánceres radiorresistentes como los de cerebro, páncreas, cáncer colorrectal, cáncer de recto y de próstata. Esta penetración superficial podría ser un punto de partida para futuros procedimientos de mejora de dosis con la ayuda de radiosensibilizadores particulados o de nanopartículas.
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Para profundizar más:
Dobelbower, R. R. Intraoperative Radiation Therapy. Rev. Bras. Cancerol. 33, 207–226 (1987)
Dobelbower, R. R. & Abe, M. Intraoperative Radiation Therapy. (CRC Press, 1989).
Goldson, A. L. The outlook for intraoperative radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 7, 979–980 (1981)
Gunderson, L. L., Willett, C. G., Calvo, F. A. & Harrison, L. B. Intraoperative Irradiation: Techniques and Results. (Humana Press, 2011).
Heilmann, Hans-Peter. History of Radiation Oncology. in Encyclopedia of Radiation Oncology (eds. Brady, L. W. & Yaeger, T. E.) (Springer Berlin Heidelberg, 2013).
Lamanna, E. et al. Intra-Operative Radiotherapy with Electron Beam. in Modern Practices in Radiation Therapy (2012).