La braquiterapia electrónica de Elekta Xoft despierta cada vez más interés para el tratamiento del cáncer de cérvix. Este tipo de cáncer es el cuarto más común a nivel mundial en mujeres. Las semanas Cervical Cancer Prevention Week y European Cervical Cancer Prevention Week pretenden concienciar a la población acerca de la importancia de las pruebas de cribado y campañas de vacunación. Además, incluyen actividades relacionadas con su tratamiento.
La semana por la prevención del cáncer de cérvix (Cervical Cancer Prevention Week) tiene lugar habitualmente la última semana de enero, este año del 22-28. Asimismo, la semana europea (European Cervical Cancer Prevention Week) suele realizarse la tercera semana de enero.
La meta principal de ambas semanas es la misma: concienciar acerca de la importancia de acudir a las pruebas de cribado y de las campañas de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH).
El cáncer de cérvix es el cuarto tipo de cáncer más común en mujeres a nivel mundial, por detrás del de mama, colorrectal y pulmón1. Sin embargo, es el segundo tipo más frecuente en países en vías de desarrollo, donde se registran más del 85% de los casos2.
La incidencia en países desarrollados ha ido disminuyendo en los últimos 30 años gracias a los programas de cribado y de vacunación. No obstante, y a pesar de ellos, alrededor del 6% de casos se diagnostican cuando ya se ha producido metástasis. Por otra parte, un tercio de las pacientes que reciben tratamiento de radioquimioterapia con braquiterapia sufrirán una recurrencia. Además, la mayoría de los cánceres de cérvix recurrentes o metastásicos no aptos para tratamientos locorregionales se consideran incurables y por tanto de mal pronóstico. Su supervivencia global estimada es de 13-17 meses2.
Las pacientes con cáncer de cérvix localmente avanzado reciben radio-quimioterapia concomitante seguido de una sobreimpresión tumoral con braquiterapia3.
El uso de la braquiterapia es el factor pronóstico principal para el control local del cáncer de cérvix3,4. A pesar de ello, la braquiterapia de alta tasa de dosis presenta una serie de limitaciones debido a la gestión de la fuente radiactiva que requiere de un búnker para la administración del tratamiento y el reemplazo de la fuente por el tiempo de vida media del material radiactivo5.
En cambio, los sistemas de braquiterapia electrónica como el de Xoft Axxent de Elekta eliminan la necesidad de un búnker y facilitan la gestión del recambio de la fuente libre de isótopos5.
Otra de las ventajas que proporciona el sistema Elekta Xoft es la dosis absorbida concentrada dirigida al tumor, que posibilitaría un curso acelerado del tratamiento.
Sistema Elekta Xoft para el tratamiento dirigido de cáncer de cérvix
El Elekta Xoft® Axxent® Electronic Brachytherapy (eBx®) System® es una plataforma versátil de braquiterapia electrónica para el tratamiento de múltiples tipos de cáncer. Proporciona radiación terapéutica enfocada al tumor, evitando irradiar los tejidos sanos circundantes.
La braquiterapia electrónica utiliza fuentes libres de isótopos. En el caso de Elekta Xoft se trata de una fuente de rayos X miniaturizada propia que funciona a 50 kV para administrar una alta tasa de dosis de radiación de baja energía.
Frente a otros sistemas, Elekta Xoft destaca por ser un equipo móvil y portátil, con un peso aproximado de 90 kg y un tamaño reducido, que permiten su fácil desplazamiento y transporte. La fuente de rayos X es la más pequeña del mercado y, al ser libre de isótopos, requiere de un blindaje mínimo. Ambas características facilitan su aplicación en múltiples entornos clínicos.
Elekta Xoft tiene marcado CE para el tratamiento del cáncer en cualquier parte del cuerpo. La tecnología Xoft está respaldada por cada vez más evidencia clínica para el tratamiento de cáncer de mama en estado inicial, de piel no melanoma (NMSC), de cerebro y ginecológicos. En la actualidad, se investiga su aplicación en otros tipos de cáncer como colorrectal, próstata y páncreas.
La braquiterapia electrónica GYN eBx en el sistema Elekta Xoft cuenta con aplicadores para adaptarse a la anatomía femenina para el tratamiento dirigido de cáncer de endometrio7 y de cérvix.
El aplicador de cérvix de Xoft permite el tratamiento intracavitario de los cánceres cérvix, endometrio y vagina. Presenta varios tamaños y opciones de configuración: 4 geometrías de tándem (0°, 15°, 30° y 45°), 3 opciones de ovoides (2.0, 2.5 y 3.0 cm) y aplicador con base y pinza.
Este aplicador dispone de 3 canales para la fuente miniaturizada de rayos X. Se ha diseñado con el objetivo asegurar la cobertura de dosis en el punto A. Las paredes contienen titanio que filtra la radiación de baja energía de la fuente. Los histogramas dosis-volumen (DVH) confirman que la fuente de 50 kV de Elekta Xoft tiene una cobertura del PTV comparable al Ir192, junto con dosis más bajas a los órganos en riesgo (OAR)8
El aplicador proporciona una mayor flexibilidad, precisión y personalización del tratamiento dirigido. De hecho, suele utilizarse como procedimiento ambulatorio, ya que el blindaje requerido es mínimo.
A continuación, presentamos los principales estudios del sistema Elekta Xoft para tratamiento de cáncer de cérvix.
Estudios dosimétricos del sistema Elekta Xoft para cáncer de cérvix
El estudio dosimétrico de 2015 de Mobit et al.5 señala que la braquiterapia electrónica del sistema Elekta Xoft no se había investigado todavía para aplicadores de tándem y ovoides (T&O) en el cáncer de cérvix. Por ello, los autores compararon la dosimetría de los planes de tratamiento con T&O generados para Xoft con los de fuentes radiactivas de alta tasa de dosis de Ir192 y Co60.
En este estudio, evaluaron de forma retrospectiva los planes de 10 pacientes tratados con aplicadores T&O y una fuente de Ir192, creando los planes de la fuente de braquiterapia electrónica del sistema Elekta Xoft y de Co605,8.
Sus conclusiones fueron que todos los planes (Elekta Xoft, Ir192 y Co60) resultaron adecuados para la braquiterapia de alta tasa de dosis en el cáncer de cérvix. No obstante, encontraron diferencias entre Elekta Xoft y los planes de Ir192 y Co60. En concreto, el sistema Elekta Xoft podría reducir las dosis a los OAR, manteniendo una cobertura de dosis en el tumor comparable a la de las fuentes radiactivas5.
Por otro lado, Lozares et al.8 analizaron retrospectivamente 48 pacientes con cáncer de cérvix de dos centros. Estas pacientes recibieron el tratamiento de braquiterapia con una fuente de Ir192. La terapia siguió las directrices del Grupo de Trabajo de Braquiterapia de Cérvix de la Sociedad Española de Física Médica9 con la dosis a los OAR dentro de los límites marcados en las directrices de EMBRACE II10. Después, simularon la dosimetría usando la braquiterapia electrónica del sistema Elekta Xoft. El objetivo era evaluar si, para cierto porcentaje de pacientes, se podía implementar la técnica de braquiterapia electrónica8.
Se consideró un plan como “bueno” si cumplía las recomendaciones de EMBRACE II con respecto a la dosis administrada a los OAR y con una D90>90% de la dosis prescrita. Los planes “aceptables” fueron los que cumplían con la dosis a los OAR con un EQD2 (dosis equivalente en fracciones de 2 Gy) de la HR-CTV (volumen clínico del objetivo de alto riesgo) entre 85-90% de la dosis prescrita. Por último, los planes clasificados como “pobres” fueron los que, para cumplir la dosis administrada a los OAR, tenían que reducir la D90 por debajo del umbral del 85% de la dosis prescrita8.
De acuerdo a estos criterios, los planes creados de forma retrospectiva fueron buenos o aceptables en 38 de las 48 pacientes, comparado con 10 que no cumplieron los criterios de aceptación. Al analizar los planes según el estadio del cáncer, se encontró que los cáncer de estadio IB y IIA cumplieron los criterios de planes buenos en el 100% de los casos, mientras que en los estadios IIB se redujo el porcentaje a un 70.6%. A partir del estadio III, los planes buenos fueron solo un 55%, ampliados a 65% al incluir también los aceptables8.
Estos resultados mostraron que la dosis absorbida en el volumen objetivo eran buenas o aceptables en el 79.2% de los casos de estudio según los criterios establecidos. Asimismo, no hubo diferencias estadísticamente significativas con Ir192 en la dosimetría de los planes para los estadios FIGO I-IIA y IIB. Además, para volúmenes inferiores a 30 cc, los planes buenos se lograron en el 92.3% de los casos8.
Cabe señalar que este artículo de Lozares et al.8 fue la publicación más descargada de la revista Brachytherapy en 2022, signo del interés creciente en la técnica de braquiterapia electrónica de Elekta Xoft.
Experiencia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza: resultados clínicos
El Hospital Universitario Miguel Servet adquirió el sistema Elekta Xoft en mayo de 2015 con la intención de aplicarlo para el tratamiento de cáncer de piel y de radioterapia intraoperatoria en cáncer de mama resecado. El equipo coordinado por la Dra. Reyes Ibáñez cuenta con más de mil casos tratados de cáncer de mama desde 2015, y en ese mismo año empezaron con el tratamiento posoperatorio de cáncer de endometrio y en mayo de 2016 trataron el primer caso de cáncer de cérvix3.
Lozares-Cordero et al.3 reportaron en 2019 las primeras 8 pacientes con cáncer de cérvix tratadas con braquiterapia electrónica intersticial en el Hospital de 2016-2018. El objetivo de la publicación era comparar estos casos con los planes realizados de manera retrospectiva para braquiterapia intersticial de alta tasa de dosis con Ir192.
Las conclusiones de su estudio mostraron que los primeros resultados del tratamiento con el equipo Elekta Xoft fueron prometedores. A fecha de su publicación no se había producido ninguna recurrencia y la toxicidad fue muy baja. Además, comparando los planes, las dosis a los OAR fueron menores en el caso de la braquiterapia electrónica. Los autores señalaron que Elekta Xoft es una buena alternativa para tratar el cáncer de cérvix en centros sanitarios que carezcan de acceso a la braquiterapia de alta tasa de dosis3.
Por otra parte, el Hospital Universitario Miguel Servet presentó estos 8 casos de cáncer de cérvix en ESTRO 201911 y 202112 y también en la I Reunión de Usuarios Xoft en España en 2022 con la Dra. Arantxa Campos responsable del tratamiento y seguimiento de los tumores de cérvix.
En ESTRO 2019, reportaron que con una media de seguimiento de 13 meses (intervalo de 2-29), 7 pacientes presentaron respuesta completa. Una paciente falleció por progresión sistémica. Por tanto, la plataforma Elekta Xoft con aplicador de tándem y ovoides resulta una técnica apropiada para pacientes con tumor residual menor de 3 cm y sin invasión parametrial11.
En ESTRO 2021, la mediana de seguimiento era de 43 meses y las 7 pacientes vivas continuaban con respuesta completa y libres de enfermedad12. En la I Reunión de Usuarios Xoft en España del 29 de septiembre de 2022, con una mediana de seguimiento de 61 meses (intervalo de 48-67), las 7 pacientes seguían libres de enfermedad. Estos datos correspondían a una revisión realizada por la Dra. Arantxa Campos.
El alcance e importancia de estos resultados se encuentra restringido, ya que se refieren a un pequeño número de pacientes. Sin embargo, siempre que se confirme lo observado en estas pacientes y se realice una adecuada selección, la braquiterapia electrónica con Elekta Xoft es una alternativa segura a la braquiterapia de alta tasa de dosis.
En la actualidad, el equipo multidisciplinar de Braquiterapia electrónica del Hospital Universitario Miguel Servet ha consensuado un protocolo de tratamiento novedoso realizado de forma ambulatoria en un solo día. En este, se administran dos sesiones separadas por 8 horas y la paciente puede volver a su entorno. De esta manera, se consigue un impacto positivo en la comodidad y calidad de vida de las pacientes.
Por el momento, se ha planteado dos sesiones separadas por una semana. Una de las ventajas es que se realiza en cirugía mayor ambulatoria sin necesidad de ingreso ni de dormir con el aplicador colocado.
En la Cervical Cancer Prevention Week se incluyen actividades en torno al tratamiento de este tipo de cáncer. La tecnología de Elekta Xoft continúa despertando un interés cada vez mayor para su aplicación en el tratamiento del cáncer de cérvix. Se debe a los resultados dosimétricos obtenidos, la evidencia clínica inicial y las características del equipo como su fácil movilidad y transporte a distintos centros o entornos clínicos y el blindaje mínimo requerido.
Si desea más información sobre el sistema Elekta Xoft y su aplicación en el tratamiento del cáncer de cérvix, puede contactar con nuestros expertos en el siguiente enlace.
Referencias
- International Agency for Research on Cancer. Globocan Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2018. (2021).
- Gennigens, C. et al. Recurrent or primary metastatic cervical cancer: current and future treatments. ESMO Open 7, (2022).
- Lozares-Cordero, S. et al. Treatment of cervical cancer with electronic brachytherapy. J. Appl. Clin. Med. Phys. 20, 78–86 (2019).
- Tanderup, K., Eifel, P. J., Yashar, C. M., Pötter, R. & Grigsby, P. W. Curative Radiation Therapy for Locally Advanced Cervical Cancer: Brachytherapy Is NOT Optional. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 88, 537–539 (2014).
- Mobit, P. N., Packianathan, S., He, R. & Yang, C. C. Comparison of Axxent-Xoft, 192Ir and 60Co high-dose-rate brachytherapy sources for image-guided brachytherapy treatment planning for cervical cancer. Br. J. Radiol. 88, 20150010 (2015).
- Vaidya, J. S. et al. Global adoption of single-shot targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT-IORT) for breast cancer—better for patients, better for healthcare systems. Front. Oncol. 12, (2022).
- Lozares-Cordero, S. et al. Postoperative endometrial cancer treatments with electronic brachytherapy source. J. Radiother. Pract. 18, 16–20 (2019).
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- Perez-Calatayud, J. et al. Consideraciones prácticas en la implementación de la Resonancia Magnética en la planificación en braquiterapia ginecológica de cérvix. Rev Fis Med 19, (2018).
- Pötter, R. et al. The EMBRACE II study: The outcome and prospect of two decades of evolution within the GEC-ESTRO GYN working group and the EMBRACE studies. Clinical and Translational Radiation Oncology 9, 48–60 (2018).
- Miranda Burgos, A. et al. Locally advanced cervical carcinoma treated compared with electronic brachytherapy: Our experience. in ESTRO 38 S1182 (2019).
- 12. Cerrolaza, M. et al. Image Guided Adaptive Brachytherapy MRI Based as Boost in the Treatment of Locally Advanced Cervical Cancer. in World Congress of Brachytherapy WCB (2021).