La radioterapia es el tratamiento antitumoral que utiliza radiaciones ionizantes para destruir las células cancerosas y los ganglios próximos, y reducir el tamaño de los tumores. La radioterapia se puede emplear como tratamiento principal, como tratamiento preoperatorio (reducir el tamaño antes de la cirugía de escisión), como tratamiento posoperatorio (esterilizar el lecho tumoral y eliminar cualquier célula cancerosa remanente), y como tratamiento paliativo (es decir, no curativo) para el cáncer avanzado.
La radiación ionizante es la propagación de energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas subatómicas capaces de dañar el material genético (ADN) de las células. Esta radiación forma iones (partículas con carga eléctrica) en las células de los tejidos que atraviesa, arrancando electrones de los átomos y las moléculas. De esta forma, puede matar a las células o actuar sobre sus genes para impedir su crecimiento y división.
La radiación ionizante afecta de modo especial a las células que se están dividiendo activamente, mientras que no influye tan rápido en células que se dividen menos. Por tanto, la radiación ionizante suele ser más selectiva a las células cancerosas. Por eso se emplea para destruirlas y disminuir el tamaño de los tumores.
Sin embargo, la radiación ionizante también tiene efecto en las células en división de otros tejidos. Esto provoca los efectos secundarios de la radioterapia. La radioterapia, entonces, siempre consiste en un balance entre destruir las células cancerosas y minimizar el daño a las sanas.
Radioterapia: los distintos tipos de radiación que se usan
Se pueden distinguir dos clases principales de radiación ionizante: los fotones (rayos X o gamma) y las partículas con masa (electrones, protones, neutrones, iones de carbono, partículas alfa y beta). Dependiendo de su energía alcanzan mayor profundidad en los tejidos. De esta manera, los oncólogos radioterápicos seleccionan la clase de radiación que mejor se adecúa a cada paciente según el tipo de cáncer y la localización en el cuerpo.
La radiación más común en el tratamiento oncológico son los haces de fotones de alta energía. Provienen de fuentes radiactivas como cobalto, cesio o el acelerador lineal. Los aceleradores lineales son equipos de radioterapia que emiten rayos gamma (o fotones gamma) y un haz de electrones. También se conocen como aceleradores de electrones o LINAC, y se emplean para la llamada radioterapia externa.
Los haces de fotones interactúan con todas las células mientras atraviesan el cuerpo en dirección al área cancerosa, para después salir del cuerpo.
Los haces de electrones y los de partículas también se generan con un acelerador lineal. Los electrones tienen un bajo nivel de energía y no penetran en profundidad en el cuerpo. Por ello, son la forma más habitual para tratar la piel, así como tumores y ganglios linfáticos cerca de la superficie del cuerpo.
Los haces de protones consisten en partículas con carga positiva que solo liberan su energía después de haber avanzado una cierta distancia. Debido a esto, causan un daño pequeño a través de los tejidos que atraviesan. Como consecuencia de esta característica, aumentan su efectividad contra las células al final de su recorrido. En la actualidad, la comunidad científica piensa que son capaces de administrar más radiación al tumor, provocando menores daños en los tejidos sanos cercanos. La protonterapia se utiliza de manera rutinaria en ciertos tipos de cáncer, pero necesita más evidencia clínica para otros. Además, es un equipo muy especializado cuyas instalaciones no están tan extendidas.
Las distintas técnicas
La American Cancer Society distingue la radioterapia en función de si la radiación proviene de fuera del cuerpo del paciente (externa) o de materiales radiactivos que se colocan en el tumor (braquiterapia).
Radioterapia externa
La radioterapia de haz externo es la más usada en el tratamiento oncológico y con frecuencia emplea haces de fotones. La radiación proviene de una máquina fuera del cuerpo del paciente y se enfoca en el tumor.
La radioterapia externa permite tratar áreas grandes del cuerpo, así como más de una (tumor primario y ganglios linfáticos adyacentes). A continuación, comentamos algunas de las técnicas de radioterapia externa.
Radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT)
La radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT) se caracteriza por mapear de manera muy precisa en 3D la localización del tumor. Los haces de radiación (que pueden ser de fotones o de partículas) se adaptan a la forma del tumor y se administran desde múltiples direcciones para reducir el daño a tejidos sanos e incrementar la dosis de radiación al tumor. Por eso, es clave la planificación del tratamiento de radioterapia. Los softwares de automatización de Radformation permiten estandarizar y agilizar el proceso de planificación.
Otro aspecto crítico es la inmovilización del paciente para asegurar la misma posición del cuerpo durante todo el tratamiento. Los sistemas de inmovilización de Orfit se caracterizan por su diseño centrado en el paciente, que logre su máxima comodidad y la alta precisión en el posicionamiento e inmovilización.
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una técnica avanzada de radioterapia externa. Se diferencia de la 3D-CRT en que regula la intensidad de los haces, de forma que se obtenga un mayor control de la dosis administrada. El objetivo es disminuir la irradiación de los tejidos sanos y aumentar la dosis en el tumor. Sin embargo, como la IMRT utiliza altas dosis de radiación total, podría incrementar ligeramente el riesgo de cánceres secundarios en el futuro, aunque todavía no se dispone de evidencia clínica al respecto.
Una variación de la técnica de IMRT es la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT). En este caso, la radiación se administra con rapidez mientras el gantry rota alrededor del cuerpo del paciente. De esta manera, se puede llevar a cabo cada tratamiento en pocos minutos.
Algunas máquinas nuevas de radioterapia externa cuentan con una opción para usar la radioterapia guiada por imagen (IGRT) por medio de los escáneres de imagen contenidos en ellas. Esto permite tomar imágenes y realizar pequeños ajustes antes de administrar la radiación, de forma que se podría aumentar la precisión y reducir los efectos secundarios. De todas maneras, se requiere más investigación para demostrar esta afirmación.
Radiocirugía estereotáctica (SRS) y radioterapia estereotáctica fraccionada
La radiocirugía estereotáctica es un tratamiento no quirúrgico (a pesar del nombre) que administra la radiación en dosis elevada y muy precisa a tumores, lesiones inoperables y otras anomalías del cerebro. La radiocirugía estereotáctica se refiere a la administración de una dosis única. En cambio, la radioterapia estereotáctica fraccionada se realiza en diferentes dosis.
Por otro lado, la radioterapia estereotáctica de cuerpo (SBRT) es la misma técnica aplicada a tumores de otras partes del cuerpo como médula espinal, hígado, páncreas, riñón, pulmón y próstata.
Debido a los requisitos de extremada precisión, los controles de calidad de SRS han de ser exhaustivos. Standard Imaging dispone de maniquíes antropomórficos para facilitar esta tarea. Además, RTsafe ofrece una serie de servicios avanzados de verificación de principio a fin (End-to-End), dosimetría remota, y auditoría dosimétrica remota.
Radioterapia intraoperatoria (RIO)
La radioterapia intraoperatoria administra una única dosis de radiación durante la cirugía con el objetivo de mejorar el control local del tumor. Una vez se ha resecado al máximo posible, se dirige una alta dosis de radiación a la cavidad tumoral sin atravesar los tejidos sanos. Se trata de una técnica útil para cánceres localizados profundamente, ya que permite apartar los tejidos sanos durante la cirugía de forma que sea el tumor el que quede expuesto al tratamiento.
La RIO se puede administrar con un LINAC, colocando sustancias radiactivas en el área de tratamiento durante un corto período de tiempo (braquiterapia), o con equipos específicos como el sistema Xoft de braquiterapia electrónica.
Radioterapia interna o braquiterapia
La braquiterapia consiste en colocar las fuentes de radiación en el área que necesita tratamiento o cerca de ella. Por eso, es útil para tumores que requieren de una alta dosis de radiación, pero que se encuentran rodeados de tejidos normales radiosensibles.
Se puede diferenciar entre la braquiterapia intersticial o permanente y la intracavitaria o temporal. La intersticial implica la colocación en el tumor o cerca de él de pequeños pellets o semillas. Los pellets liberan radiación durante varias semanas o meses. Se conoce como permanente porque estos implantes no se extraen una vez se ha usado el material radiactivo, ya que son muy pequeños y no suponen apenas molestia para los pacientes.
La braquiterapia intracavitaria consiste en el uso de un contenedor de material radiactivo en una cavidad del cuerpo como el pecho, recto, útero o vagina. Esta braquiterapia temporal puede ser de alta tasa de dosis (HDR) o de baja tasa de dosis (LDR). Ambas implican la colocación de cilindros, agujas huecas, catéteres o aplicadores de balón que se retiran cuando acaba el tratamiento. Se distinguen en que la braquiterapia HDR se lleva a cabo en pocos minutos, mientras que en la braquiterapia LDR el paciente debe permanecer encamado porque la fuente queda colocada hasta 7 días.
La oncología radioterápica es una especialidad médica cuyo objetivo es tratar el cáncer con radiación ionizante. El equipo interdisciplinar incluye oncólogos, radiofísicos, dosimetristas o técnicos de máquina, etc. En la actualidad se dispone de recursos para facilitar las distintas tareas de todos los actores implicados en el tratamiento de radioterapia.
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Para profundizar más:
American Cancer Society:
- Glosario sobre cáncer (Tener un entendimiento del cáncer, Todo sobre el cáncer)
- The Science Behind Radiation Therapy (PDF)
Asociación española contra el cáncer (AECC): Glosario (Todo sobre el cáncer).