El mes de octubre se dedica al cáncer de mama para concienciar a la población de la importancia de una detección precoz, diagnóstico preciso y tratamiento. Con ocasión de este evento, recogemos aquí las publicaciones recientes del seguimiento a largo plazo de pacientes de TARGIT-A. El ensayo compara la radioterapia intraoperatoria con la radioterapia externa fraccionada para el tratamiento del cáncer de mama en estado inicial. En esta noticia se presenta además el sistema Xoft® Axxent® (eBx®) de braquiterapia electrónica y radioterapia intraoperatoria.
La radioterapia intraoperatoria (RIO, también conocida por sus siglas en inglés como IORT) es la administración de alta dosis de radiación en el lecho tumoral durante la cirugía de resección del tumor.
El ensayo TARGIT-IORT se propuso en 1999 para comparar una única dosis de RIO durante la cirugía de resección del tumor frente al tratamiento convencional con radioterapia externa fraccionada de toda la mama. Previamente, los estudios piloto llevados a cabo desde 1998 habían demostrado la seguridad y viabilidad del enfoque RIO1.
TARGIT-IORT es un estudio prospectivo, internacional, multicentro, abierto y aleatorizado de fase III2. Al menos 44 752 pacientes han sido tratadas desde 1998 hasta principios del 2020 en 265 centros de 35 países1.
El criterio de no inferioridad de TARGIT-IORT se estableció como la diferencia en proporciones binomiales de tasas de recurrencia local a 5 años que no podía sobrepasar el estricto margen del 2.5% en términos absolutos. Por tanto, el riesgo de recurrencia local de TARGIT-IORT menos el riesgo de radioterapia externa no puede superar el 0.025 (2.5%). En el análisis de 2013 se usó un criterio aún más riguroso, delimitando que el intervalo superior de confianza del 90% de la diferencia absoluta no podía sobrepasar el 0.025 (0.25%)2.
El motivo de la elección de este margen del 2.5% es que una diferencia en la recurrencia local a 5 años menor al 10% no empeora la supervivencia de las pacientes de cáncer de mama2.
Los resultados de TARGIT-A están sujetos a cierta discusión. Por eso, debe tenerse en cuenta que se reclutaron pacientes con perfil de riesgo más alto que en otros estudios de irradiación parcial de mama. Algunos ejemplos incluyen los ensayos que comparan la radioterapia externa con no recibir ningún tipo de radioterapia. Sin embargo, la recurrencia local a 5 años del grupo sin radioterapia fue 2-3 veces más alta que la obtenida en TARGIT-IORT3.
La cohorte de TARGIT-A comprendía una población de riesgo medio, aunque con un número sustancial de pacientes con mayor riesgo de recaída. Estas engloban a menores de 70 años (83%), con tumores de tamaño superior a 2 centímetros (16%), cáncer de grado 3 (20%), ganglios afectados (22%), y receptores de hormonas negativos (19%)1.
Además, la mayoría de pacientes de alto riesgo de TARGIT-A no recibieron radioterapia externa adicional después de RIO. La diferencia absoluta de las tasas en bruto de recurrencia local a 5 años de seguimiento es de 1.16%, con un límite de confianza superior del 90% de 1.99%. De esta manera, se confirma el criterio de no inferioridad preespecificado (2.5%)3.
De acuerdo a este, no hubo diferencias en el control local o distante, preservación de la mama o mortalidad por cáncer de mama con una mediana de seguimiento de 9 años (máximo de 19 años)3,4.
En cambio, las muertes por causas ajenas al cáncer de mama fueron significativamente menores en TARGIT-IORT2 con tasas a 12 años de 5.41% frente al 9.85%. Por lo tanto, la RIO supone una reducción del 4.44% en muertes por problemas cardiovasculares, de pulmón y por otros tipos de cáncer3. Según Vaidya et al., 20221, esto habría prevenido 2000 fallecimientos. Se trata de un beneficio clínico estadísticamente significativo4. Es importante resaltar que todos los factores pronósticos (como la edad y el índice de masa corporal), se mantuvieron equilibrados entre el grupo control y el experimental3.
La radioterapia intraoperatoria tuvo como efecto la disminución del dolor1, una toxicidad menor y una calidad de vida mejorada1,3. En concreto, la RIO adaptada al riesgo en pacientes con cáncer de mama en fase inicial de TARGIT-IORT evita la inconveniencia y toxicidad de la radioterapia externa de toda la mama en 8 de cada 10 pacientes3.
Los casos de recurrencia local son poco frecuentes en ambos brazos del ensayo (intraoperatoria y externa). Sin embargo, las pacientes de TARGIT-IORT mantienen un excelente pronóstico en estas situaciones, mientras que el grupo control lo tiene peor1,4.
A raíz de los prometedores resultados, se invitó a las mujeres que no reunían criterios de elegibilidad para TARGIT-A a participar en TARGIT. En la actualidad este estudio se encuentra en marcha en 38 centros internaciones para comparar la radioterapia intraoperatoria como boost, en sustitución de la radioterapia externa. La cohorte son mujeres más jóvenes o con riesgo más alto. El objetivo es evaluar la superioridad en términos de control local y supervivencia1.
La radioterapia intraoperatoria como enfoque centrado en el paciente
La IORT permite tener en cuenta las circunstancias individuales y específicas del paciente, incluyendo sus preferencias3.
Igualmente, se evitan las diversas visitas al hospital para las consultas de radioterapia, planificación y tratamiento. Este aspecto ha sido muy relevante durante los últimos años de pandemia de COVID-19, que provocó también una mayor presión sobre el sistema hospitalario. La radioterapia intraoperatoria ayuda, por tanto, a reducir los riesgos de una población vulnerable, así como a salvar recursos valiosos3. De hecho, varias directrices recomendaron RIO durante este tiempo para disminuir la exposición de pacientes a los ambientes hospitalarios y espacios públicos5–8.
Asimismo, Vaidya et al., 20221 realizaron una estimación del ahorro en distancia, tiempo de viaje y huella de carbono que ha permitido TARGIT-IORT hasta 2020. La RIO habría evitado de 15 a 30 viajes diarios al hospital para la mayoría de pacientes (8 de 10), necesarios en la radioterapia convencional de toda la mama. Esto supondría un ahorro de más de 30 millones de kilómetros (más de 20 millones de millas) y una reducción de la huella de carbono de 5.6 millones de kilogramos de emisiones de CO2. De todas formas, Vaidya et al.1 utilizan un esquema de fracciones de radioterapia externa que implica su administración diaria a lo largo de varias semanas. Sin embargo, ahora es muy frecuente un esquema de 5 fracciones, administradas bien en 5 semanas o bien en 5 días consecutivos.
A continuación, se presenta brevemente el sistema Xoft® Axxent® empleado para la RIO del cáncer de mama en estado inicial.
Xoft® Axxent®, sistema de braquiterapia electrónica (eBx®) y radioterapia intraoperatoria
El equipo Xoft® Axxent® (eBx®) se caracteriza por dirigir la dosis de radiación al tamaño y la forma del área cancerosa, evitando el daño en los tejidos y órganos sanos circundantes. El equipo usa una fuente miniaturizada de rayos X libre de isótopos y, por lo tanto, requiere de un blindaje mínimo y su gestión es más sencilla.
Con este sistema, se han obtenido excelentes resultados clínicos para el tratamiento del cáncer de mama9–12, comparables al resto de ensayos de IORT que emplean otras tecnologías9.
Xoft® Axxent® es un sistema muy versátil, ya que está constituido por tres equipos en uno: permite IORT, braquiterapia electrónica para cérvix y vagina (similar a la braquiterapia convencional), y cuenta con aplicadores superficiales para piel. Por eso, adicionalmente a la mama, el sistema Xoft se emplea también en el tratamiento de cáncer de piel no melanoma y ginecológicos, y se encuentran en investigación su utilización en próstata, páncreas, colorrectal y cerebro (con un foco especial en recurrencias de glioblastoma). Todos los aplicadores de Xoft están aprobados para su uso en cualquier parte del cuerpo.
Xoft® Axxent® eBx® es el equipo móvil más flexible del mercado, que permite su desplazamiento y aplicación en una amplia serie de entornos clínicos.
Los resultados de seguimiento a largo plazo del ensayo TARGIT-IORT muestran que el tratamiento de RIO para el cáncer de mama en estado inicial no resulta inferior (dentro del margen preespecificado) al tratamiento convencional de radioterapia externa. Por otra parte, se observa una reducción de las muertes por causas ajenas al cáncer de mama (problemas cardiovasculares, pulmonares o de otros tipos de cáncer) comparados con el grupo control. Además, se trata de un enfoque más centrado en los pacientes. Por eso muchos de ellos lo prefieren, aunque supusiera un riesgo de recurrencia local potencialmente más elevado2.
Por último, Xoft® Axxent® cuenta con evidencia clínica que respalda su uso para radioterapia intraoperatoria de mama, a la vez que presenta una serie de ventajas reales frente a otros sistemas comerciales.
Si desea más información del estado de la cuestión de los ensayos de IORT con el equipo Xoft® Axxent®, puede contactar con nuestros expertos en el siguiente enlace.
Referencias
1. Vaidya, J. S. et al. Global adoption of single-shot targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT-IORT) for breast cancer—better for patients, better for healthcare systems. Front. Oncol. 12, (2022).
2. Vaidya, J. S. et al. Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: TARGIT-A randomised clinical trial. BMJ 370, 1–16 (2020).
3. Vaidya, J. S. et al. Single-dose intraoperative radiotherapy during lumpectomy for breast cancer: an innovative patient-centred treatment. Br. J. Cancer 124, 1469–1474 (2021).
4. Vaidya, J. S. et al. The TARGIT-A Randomized Trial: TARGIT-IORT Versus Whole Breast Radiation Therapy: Long-Term Local Control and Survival. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 000, 1–6 (2022).
5. Simcock, R. et al. COVID-19: Global radiation oncology’s targeted response for pandemic preparedness. Clin. Transl. Radiat. Oncol. 22, 55–68 (2020).
6. Chan, J. J. et al. The impact of COVID-19 on and recommendations for breast cancer care: the Singapore experience. Endocr. Relat. Cancer 27, R307–R327 (2020).
7. Battisti, N. M. L. et al. Adapting care for older cancer patients during the COVID-19 pandemic: Recommendations from the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) COVID-19 Working Group. J. Geriatr. Oncol. 11, 1190–1198 (2020).
8. Combs, S. E. et al. First statement on preparation for the COVID-19 pandemic in large German Speaking University-based radiation oncology departments. Radiat. Oncol. 15, (2020).
9. Silverstein, M. J. et al. Intraoperative Radiation Using Low-Kilovoltage X-Rays for Early Breast Cancer: A Single Site Trial. Ann. Surg. Oncol. 24, 3082–3087 (2017).
10. Silverstein, M. J. et al. Intraoperative Radiation Therapy (IORT): A Series of 1000 Tumors. Ann. Surg. Oncol. 25, 2987–2993 (2018).
11. Chang, H. et al. Early Results from a Multi-Center Trial for the Treatment of Early-Stage Breast Cancer Using Intra-Operative Electronic Brachytherapy. in The American Society of Breast Surgeons Annual Meeting (2021).
12. Safety and Efficacy Study of the Xoft® Axxent® eBx® IORT System®. ClinicalTrials.gov https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01644669.